ИНФАРКТ МИОКАРДА (INFARCTUS MYOCARDI)

ИНФАРКТ МИОКАРДА (INFARCTUS MYOCARDI)- QR

ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ : - этиология, патогенез, симптомы и течение, распознавание, предсказания и профилактика

Создано:

772

Что такое ИНФАРКТ МИОКАРДА (INFARCTUS MYOCARDI) и как лечится ?

ответов0
Отправить

Кровеносная система, сердце, сосуды, кровь

Этиология и патогенез ИНФАРКТ МИОКАРДА (INFARCTUS MYOCARDI)

Инфаркт миокарда обычно возникает на почве атеросклероза венечных сосудов вследствие их тромбоза; чаще всего тромбозируется нисходящая ветвь левой венечной артерии. Тромбоз реализуется всегда в результате длительного коронароспазма, т. е. при участии вазомоторного фактора. Таким образом, кортико-висцериальный механизм (кора головного мозга, подкорковые образования, вегетативные нервы, коронарный сосуд) играет основную роль. Она выступает еще ярче, если принять во внимание, что, по некоторым данным, холестериновый обмен регулируется нервной системой. В редких случаях коронароспазм может привести к полному закрытию сосудов без атеросклероза. Коронариты (изменения в венечных сосудах воспалительного характера) при различных инфекциях и при ревматизме встречаются редко. Несколько чаще они наблюдаются при сифилисе. Закупорка венечного сосуда эмболом различного происхождения является лишь казуистической находкой. При прекращении кровотока в сердечной артерии развивается в течение 24—48 часов ишемия определенного участка миокарда с переходом в некроз (ишемический инфаркт). В дальнейшем (на протяжении ближайших 7—8 дней) некротический участок подвергается аутолизу и рассасыванию. Замещение погибшей мышечной ткани соединительной тканью происходит через 3—4—5 недель, в зависимости от обширности некротического очага. Сравнительно редко (но об этом всегда нужно помнить) наблюдается острая или хроническая аневризма сердца (см. Коронарная недостаточность). 

Симптомы и течение ИНФАРКТ МИОКАРДА (INFARCTUS MYOCARDI)

Cимптомы.

Клиническая картина, впервые в мировой литературе разработанная отечественными учеными (Образцовым, Стражеско и др.), вполне соответствует патологоанатомической эволюции инфаркта миокарда и слагается из следующих пяти симптомов.
1. Status anginosus,или Status stenocardicus. Это длительная (от полчаса до многих часов) боль, носящая все признаки боли при грудной жабе (стенокардии). Она не уступает нитроглицерину (как это имеет место при стенокардии на почве функционального преходящего закрытия или сужения сосуда, т. е. при коронароспазме), Стенокардия (грудная жаба) в данном случае является не самостоятельным клиническим синдромом, а лишь одним (первым по времени) симптомом инфаркта миокарда.
2. Патологические изменения со стороны сердечно-сосудистого аппарата; а) Сосудистые явления. Шок. Вслед за развитием болевого симптома больной может испытать некоторое возбуждение. Артериальное кровяное давление при этом может повыситься, сердце бьется замедленно. С развитием некротизирующегося очага в миокарде кровяное давление (артериальное, особенно систолическое и венозное) падает, пульс учащается, становится малым, развивается коллапс (см. Сосудистая недостаточность острая). Артериальное давление всегда понижается даже у лиц, страдающих гипертонической болезнью, и долго держится потом на низких цифрах, б) С е р д е ч ные явления. Сердце расширяется в соответствии с поражением того или другого желудочка, тоны становятся глуше, иногда (особенно при нарушении проводимости по той или другой ножке пучка Гиса; см. Аритмии) выслушивается трехчленный ритм (галоп). Появившаяся тахикардия держится потом длительно и является довольно точным показателем ослабления мышечной силы сердца [Показателем степени репарации (восстановления) миокарда]. При массивных инфарктах то быстрее, то позже может появиться симптоматология острой недостаточности правого или левого желудочка (см. Сердечная недостаточность острая). Если инфаркт миокарда располагается вблизи передней поверхности сердца (левого желудочка) и вовлекается в процесс перикард, то развивается сухой перикардит (pericarditis epistenocardica), шум трения перикарда обычно держится недолго. Лишь в редких случаях в сердечной сорочке появляется выпот. Наличие некротического очага в миокарде может послужить источником возникновения экстрасистол (перебоев сердца). Единичные экстрасистолы не имеют серьезного значения; множественные же, особенно исходящие из различных отделов сердца (о чем можно судить по электрокардиограмме), указывают на большой некротический очаг и сильное повышение возбудимости миокарда. Это состояние может привести к приступам экстрасистолической тахикардии или трепетанию предсердий (что сильно переобременяет сердце) и даже к трепетанию желудочков (состоянию, как правило, смертельному). Грозным признаком истощения сократительной способности миокарда является наблюдаемый при его инфарктах перемежающийся пульс (pulsus alternans, см. Миокардит).
3. Кровь. В связи с образованием некроза миокарда и с аутолитическими процессами в нем появляется лейкоцитоз и ускоренная РОЭ. Лейкоцитоз появляется быстро (уже через несколько часов) и может быстро же (через 1—7 дней) исчезнуть. Ускоренная РОЭ возникает позже и держится дольше (иногда 20—30 дней и более).
4. Повышение температуры тела обусловлено также некробиотическими процессами в миокарде. Оно обнаруживается обычно вместе с лейкоцитозом и нередко в дальнейшем идет параллельно ему. При перикардите, особенно экссудативном, и при тромбоэндокардите на почве инфаркта миокарда (endocarditis epistenocardica см. ниже—Атипичное течение) температура достигает относительно высоких цифр и держится дольше (3—4 недели).
5. Электрокардиографические находки играют существеннейшую роль не только потому, что они уточняют общий диагноз инфаркта миокарда, но и потому, что иногда являются единственным определяющим болезнь (патогномоничным) симптомом. Изменения в желудочковом комплексе зубцов электрокардиограммы QRST позволяют определить, какая ветвь и в какой артерии (правой или левой) подверглась тромбозу с последующим инфарктом соответствующего участка миокарда. Ввиду того что и левый и правый желудочек питаются из различных источников, принято (применительно к инфаркту миокарда) говорить о передней стенке сердца (передней стенке левого желудочка, питаемой нисходящей ветвью левой венечной артерии) и о задней стенке (задней стенке левого желудочка, части правого желудочка и межжелудочковой перегородки). Для так называемого переднего инфаркта характерны патологические изменения в I и IV отведениях; для заднего инфаркта — в III отведении. Электрокардиографические изменения имеют свою динамику. При переднем инфаркте в первые дни и даже часы зубец Т (интервал S — Т) поднимается в I отведении выше изоэлектрической линии (иногда зубец Т как бы отходит от середины нисходящего зубца R). В IV отведении имеется примерно та же картина. В III отведении, наоборот, S — Т интервал спускается ниже изоэлектрической линии. В дальнейшем интервал S—Т в I отведении спускается еще ниже (в III поднимается выше), зубец Т принимает отрицательное направление с остроконечной вершиной, а отрезок S — Т (пеРеД зубцом Т) представляет выпуклую кверху дугу; это и есть так называемый коронарный зубец Т. При заднем инфаркте движение S — Т интервала идет в обратном направлении. В дальнейшем электрокардиограмма идет или к еще большему отступлению от нормальной (при нарастании патологических изменений в миокарде), или к постепенному возвращению к нормальной (в восстановительном периоде). Чаще имеются остаточные явления в виде уменьшенного, отсутствующего или отрицательного зубца Т в том или другом отведении (I или III). Нередко уменьшается вольтаж всех зубцов электрокардиограммы, что говорит за весьма распространенный фиброз миокарда (миокардиофиброз) с блокадой концевых разветвлений проводниковой системы (см. Аритмии). Различные степени нарушения проводимости указывают на повреждение межжелудочковой перегородки, чаще встречающееся при заднем инфаркте. К остаточным электрокардиографическим признакам бывшего инфаркта миокарда относят и выраженный зубец Q:Q1) при переднем инфаркте, Q3 — при заднем. При передне-заднем инфаркте имеется сочетанная картина; при боковом—отрицательный зубец T в I, II и IV отведениях. Важны и другие отведения.

Течение.

Обрисованная выше клиническая картина иногда принимает атипичные формы, приводящие порой к неправильному диагнозу. Приступ болей (status anginosus) может замениться приступом удушья, сердечной астмы (status asthmaticus), ИЛИ же боли локализуются в подложечной области, симулируя прободную язву желудка (status gastralgicus). При помощи электрокардиограммы удается подметить такие инфаркты миокарда, которые протекают и без боли, и без сердечной астмы (немые инфаркты). Чаще это сравнительно легкие случаи, хотя известны и такие, при которых наступает внезапная смерть, что имеет место обычно при повторных инфарктах. Тромбоэндокардит (endocarditis epistenocardica) является редким осложнением инфаркта миокарда. Тромбоэндокардит имеет клиническую картину инфаркта миокарда, осложненную эмболиями: при эмболиях в большом круге кровообращения, невидимому, чаще имеется передний инфаркт, при эмболии в малом кругу (кровохаркание) — задний инфаркт.
Все течение инфаркта миокарда можно в интересах диференцированной терапии и профилактики разделить на три стадии:
1) острую (первые 48 часов), когда приходится бороться с острой сосудистой и острой сердечной недостаточностью;
2) подострую (3—4 недели), когда можно ожидать развития (к 7—10-му дню от начала заболевания) острой аневризмы сердца или, наоборот, при достаточной репарации миокарда—образования прочного рубца на месте некроза (к концу 4-й недели);
3) хроническую, длящуюся у разных лиц по-разному (1—10 лет и более).

Распознавание ИНФАРКТ МИОКАРДА (INFARCTUS MYOCARDI)

Распознавание в типичных случаях ставится без труда на основании приступов стенокардии в анамнезе и описанных выше и пяти симптомов, которые не позволят смешать инфаркт миокарда с другими болезнями, в частности, с приступом стенокардии (коронароспазмом). В атипичных случаях нужно иметь в виду следующие болезни: пневмонию (при status asthmaticus), холецистит и прободную язву желудка (при status gastralgicus), экссудативный перикардит. Тщательное исследование и применение электрокардиографии может предотвратить неправильный диагноз. Нужно при этом помнить, что электрокардиограмма при экссудативном перикардите очень похожа на электрокардиограмму при инфаркте миокарда. Отличие заключается в том, что при экссудативном перикардите интервал S—Т смещается в I и III отведении в одном и том же направлении, а при инфаркте миокарда, как указывалось выше,—в разных направлениях. Следует также помнить, что наперстянка в больших дозах изменяет зубец Т и интервал S — Т.    

Предсказания ИНФАРКТ МИОКАРДА (INFARCTUS MYOCARDI)

В связи с тем, что в настоящее время удается ставить диагноз в раннем (остром) периоде и в легких случаях инфаркта миокарда, прогноз, оставаясь очень серьезным, стал все же более благоприятным. Повторность инфаркта и остаточные явления (стойкость тахикардии) омрачают прогноз. Легкие случаи, диагносцируемые, например, лишь на основании патологической электрокардиограммы только в грудных отведениях, протекают вполне благоприятно и могут не отразиться на трудоспособности. Однако при всех случаях следует произвести ту или другую перестройку в условиях труда и быта, которые уменьшают физическую и психическую нагрузку.


Автор: Проф. Э.М. Гельштейн и доц. Н.Л. Стоцик