УЗКИЙ ТАЗ

УЗКИЙ ТАЗ- QR

АКУШЕРСТВО : - этиология, патогенез, симптомы и течение, распознавание, предсказания и профилактика

Создано:

612

Что такое УЗКИЙ ТАЗ и как лечится ?

ответов0
Отправить

Этиология и патогенез УЗКИЙ ТАЗ

Принято различать:

  • анатомически суженный таз, когда один или несколько его размеров на 2 см меньше общепринятых соответствующих средних размеров таза,
  • функционально узкий таз, при котором размеры и емкость таза не уменьшены, но затруднения в родах возникают вследствие чрезмерной величины плода (крупный плод, уродство, гидроцефалия).

Перенесенные в детстве заболевания (рахит, заболевания тазобедренного сустава, сколиоз и кифоз отдельных частей позвоночника). К более редким причинам суженного таза относятся резкие нарушения в росте всего или отдельных частей организма (таз карлиц), опухоли костей таза, остеомаляция. 

Суженные тазы по своей форме разделяются на:

  1. общеравномерно суженный таз: форма таза не изменена, а все размеры на 2 см и больше уступают общепринятым средним. Акушерская конъюгата меньше 11 см;
  2. плоский таз: сужены либо все прямые размеры входа, полости и выхода - простой плоский таз; либо же сужение имеется в прямом размере входа в таз - плоско-рахитический таз. Поперечные размеры плоского таза не уменьшены; все размеры плоско-рахитического таза, кроме прямого размера входа, в том числе и прямые размеры, не только не уменьшены, но могут даже быть выше средних. Расстояние между передне-верхними остями при плоско-рахитическом тазе очень немного уступает или равно, а иногда даже превосходит расстояние между гребешками подвздошных остей (развороченный таз). Акушерская конъюгата меньше 11 см. Прямой размер выхода при неразогнутом копчике меньше 9 см.

К более редким формам относятся воронкообразный, поперечно-суженный, косо суженный, остеомалятический тазы с экзостозами и костными опухолями, после переломов. Из практических соображений принято считать суженным всякий таз, у которого независимо от прочих размеров наружная конъюгата равна 18 см и меньше или истинная, акушерская, конъюгата меньше 11 см.

Все суженные тазы независимо от их формы делятся из тех же соображений на четыре степени:

  • I степень сужения - размеры истинной конъюгаты 10,9 - 9 см,
  • II степень - 8,9 - 7,5 см,
  • III степень - 7,4 - 5,5 см,
  • IV степень - ниже 5,5 см.

 

Симптомы и течение УЗКИЙ ТАЗ

Беременность при узком тазе протекает без особых осложнений. Обращает на себя внимание форма живота (копьевидный живот у первородящих вследствие неопущения головки через суженный вход таза и отвислый живот у повторнородящих). Подвижное состояние головки может привести к ряду осложнений в родах (преждевременное отхождение вод, выпадение мелких частей). При узком тазе наблюдается чаще обычного поперечное положение плода, высокое прямое стояние головки (при суженных поперечных размерах), разгибательные предлежания и неправильные вставления предлежащей части. Течение родов зависит от формы и места сужения, степени несоответствия между головкой и тазом, интенсивности сокращений матки и брюшного пресса, плотности костей головки, ее способности к конфигурации. Роды при узком тазе отличаются, как правило, особой длительностью как периода раскрытия, так и периода изгнания, наличием добавочной фазы между периодами открытия и изгнания - фаза конфигурации головки: за счет захождения одних костей черепа на другие (наличие швов и родничков в известной мере допускает такое черепицеобразное расположение костей) изменяется форма головки и уменьшается ее объем, что облегчает приспособление к ее прохождению через суженное пространство таза. Родовая опухоль на головке выражена значительно больше, чем обычно (большая длительность родов). Механизм родов при общеравномерно суженном тазе: головка рождается через таз в состоянии максимального сгибания (в наименьшем размере). При влагалищном исследовании пальцы акушера определяют малый родничок как наиболее низко расположенный участок головки, причем малый родничок расположен почти в центре таза. Поворот головки в прямой размер выхода таза происходит на тазовом дне и отличается большей длительностью. Этого поворота при значительном сужении может и не быть вовсе, дальнейшее продвижение головки может приостановиться. При умеренной степени сужения после совершившегося внутреннего поворота головки происходит ее прорезывание через вульварное кольцо в том же состоянии усиленного сгибания.

Механизм родов при плоском тазе: во вход в таз головка вставляется стреловидным швом в косом размере, причем ниже располагается передняя часть черепа - область большого родничка. Таким образом в прямой размер входа головка вставляется малым поперечным размером. Вместе с тем стреловидный шов располагается асинклитически, ближе к мысу (передне-теменное асинклитическое вставление) или к симфизу (задне-теменное асинклитическое вставление). В таком виде головка долго находится во входе в таз и после длительного периода конфигурации, в течение которого совершаются многочисленные мельчайшие движения, опускается через вход в таз сначала одна половина головки (при переднем асинклитизме - часть головки, расположенная у симфиза). Через некоторое время стреловидный шов начинает смещаться в противоположном направлении, происходит опущение части головки, обращенной к мысу. В дальнейшем, по мере преодоления главного препятствия, эти уклонения от типического механизма родов исчезнут, и головка завершит свой дальнейший путь в согнутом состоянии. Внутренний поворот головки при плоском тазе затруднен, а при значительном сужении может и не состояться (глубокое поперечное расположение головки).

Из двух видов асинклитизма благоприятным и приближающимся к физиологическим условиям, создающимся при плоском тазе, является передне-теменное асинклитическое вставление головки. При этом варианте чаще всего можно рассчитывать на самопроизвольные роды. Наоборот, при задне-теменном асинклитическом вставлении, резко выраженном, когда стреловидный шов почти примыкает к лону, изгоняющие силы направляют головку не по направлению к выходу таза (по родовой оси), а к лону, и завершение родов самопроизвольным путем часто оказывается невозможным. Соответственно механизму родов при плоском тазе можно при влагалищном исследовании обнаружить вначале более низкое и более близкое к центру расположение большого родничка с затылком, обращенным кзади (передне-головное предлежание), и стреловидным швом, расположенным ближе к мысу (переднее асинклитическое вставление). Впоследствии по мере устранения указанных отклонений при влагалищном исследовании будет обнаружен ряд переходных форм от описанных к обычному состоянию, находимому при затылочном предлежании. При задне-теменном вставлении пальцы исследующей руки определят стреловидный шов ближе к лону или у самого лона. При этом осязанию окажется доступным расположенное в крестцовой впадине ухо плода (ушное вставление) - неблагоприятный момент для прогноза дальнейшего течения родов.

Механизм родов при плоско-рахитическом тазе вначале напоминает механизм родов при плоском тазе. По мере продвижения головки через вход таза, совершающегося медленно, дальнейшее течение родов может завершиться в быстрых темпах, по типу обычных родов.

Среди узких тазов чаще всего встречаются тазы с умеренными степенями несоответствия между тазом и головкой. В этих случаях решающее значение, наряду со способностью головки к конфигурации, имеет сила сокращений матки и брюшного пресса. При энергичной родовой деятельности постепенно, хотя и медленно, преодолевается суженное пространство, и роды заканчиваются самопроизвольно. Если же степень несоответствия между тазом и головкой слишком значительна, то даже бурная родовая деятельность не в состоянии продвинуть объемистую головку через суженное пространство. В таком случае роды через влагалище невозможны. При дальнейших сокращениях матки и брюшного пресса может произойти разрыв матки (см.) или же после бурной родовой деятельности наступает вторичная родовая слабость, остановка родовой деятельности и угроза септической инфекции для матери и плода. Возможны также травматические повреждения лонного сочленения (очень редко), нервных стволов в результате длительного прижатия между головкой и костями таза, отек передней губы (по этой же причине), что в редких случаях может привести к ее некрозу и циркулярному отрыву, мочевые и каловые свищи.

Опасности для плода: внутриутробная асфиксия, инфекция, значительные нарушения и крово- и лимфообращения, большая родовая опухоль, кефалогематома, травматические повреждения костей черепа и сосудов, внутричерепное кровоизлияние.

 

Распознавание УЗКИЙ ТАЗ

Большое значение имеет анамнез: перенесенные в детстве заболевания, в частности, рахит; заболевание костей и суставов. У повторнородящих решающим для диагноза часто является исход предшествовавших родов (самопроизвольные, оперативные роды, мертворождения, плодоразрушающие операции). При осмотре обращают внимание на рост роженицы, форму головы, рахитические изменения грудины, нижних конечностей, деформацию позвоночника, следы коксита и другие изменения скелета. Известное значение имеет форма ромба Михаэлиса. При общеравномерно суженном тазе ромб узок и вытянут в длину. У женщин с плоскими формами таза верхняя половина ромба смазана, и фигура этого участка приближается к треугольнику. Наиболее существенным для диагностики является наружное (наружные размеры таза) и особенно внутреннее измерение таза (диагональная конъюгата).

При тщательном обследовании полурукой всех отделов таза обращают внимание на степень конвергенции седалищных остей (суженье в средней части таза) и бугров, форму внутренней поверхности крестца, выстояние отдельных позвонков крестца и копчика, измеряют прямой и поперечный размер выхода таза, величину лонного угла. Высокий симфиз и недостаточная величина лонного угла (меньше прямого) ухудшают акушерскую оценку таза. Измерение таза может значительно выиграть в точности при использовании рентгеновых лучей, благодаря которым устанавливают соотношение между величиной головки и тазом. Некоторое вспомогательное диагностическсе значение имеет измерение окружности запястья. Незначительная величина этой окружности - 13 см и ниже - будет указывать на тонкость костей скелета и относительно большую емкость таза. Функциональная оценка таза (в большинстве случаев умеренной степени сужения при клинически узком тазе) может быть произведена лишь в процессе наблюдения за течением родов. Существенным является отсутствие продвижения головки в течение нескольких часов после отхождения вод при полном открытии, несмотря на энергичную родовую деятельность и выступание части головки впереди лона. Последнее можно определить ручными приемами, пальпируя головку и скользя пальцами руки с головки на лоно. При соответствии размеров таза и головки последняя окажется позади лона, при несоответствии - над и впереди лона. Тоже можно установить при измерении наружной конъюгаты, если, производя это измерение, оставить заднюю ножку тазомера на месте, а переднюю ножку переместить с лона на выступающую часть головки. Если величина последней будет превышать величину наружной конъюгаты, это будет свидетельствовать о несоответствии размеров головки и таза. Наконец, на несоответствие будут указывать описанные выше механизмы родов, свойственные отдельным формам суженного таза, что определяется во время родов влагалищным исследованием.

 

Профилактика УЗКИЙ ТАЗ

Вскармливание грудью, рациональное питание беременных и кормящих матерей, насыщение их стола витаминами, гигиенические мероприятия в школе, рациональное физическое воспитание детей и подростков. У всех первородящих и тех повторнородящих, у которых течение предыдущих родов позволяет заподозрить узкий таз, необходимо измерять диагональную конъюгату и размеры выхода таза (желательно в первые месяцы беременности). Все беременные с узким тазом должны состоять на специальном учете в консультации и направляться в родильное учреждение не позднее 2 недель до предполагаемого срока родов.

Ведение родов при узком тазе. 

При наличии IV степени сужения таза роды влагалищным путем невозможны даже при перфорации головки плода. В подобных случаях единственным методом родоразрешения является кесарево, сечение.

При III степени сужения таза самопроизвольные роды живым плодом возможны лишь в исключительных случаях (маленький плод, преждевременные роды). В громадном большинстве случаев необходимо при первых схватках произвести кесарево сечение. При запоздалом диагнозе, когда условия для этой операции отсутствуют (длительный безводный период, инфекция матери, мертвый плод), применяется краниотомия.

При II степени сужения таза прогноз родов труден, особенно при умеренных степенях сужения таза с истинной конъюгатой 8,5 - 7,5 см. Здесь исход родов в значительной степени зависит от величины плода, силы схваток и потуг, плотности костей черепа и конфигурации последнего, т. е. от факторов, выявить которые в полной мере возможно лишь в процессе родов.

При I степени сужения в огромном большинстве случаев роды происходят самопроизвольно. Исключение составляют роды крупными плодами (функционально узкий таз).

У повторнородящих значение имеет исход предыдущих родов (длительные роды, вес детей, оперативные роды, мертворождения). При неблагоприятном акушерском анамнезе, свидетельствующем о наличии клинически или анатомически узкого таза, лучше предпочесть при умеренной степени сужения таза кесарево сечение, учитывая, что вес детей при последующих родах обычно превышает вес родившихся при предыдущих родах. При сочетании узкого таза с ягодичным предлежанием, поперечным положением плода, лицевым и лобным предлежанием, высоким прямым стоянием головки, при узком тазе у пожилой первородящей в целях улучшения исхода возможно применение кесарева сечения по относительным показаниям у ряда подобных рожениц.

Основной линией поведения врача для огромного большинства родов при узком тазе (за исключением приведенных выше) является стремление вести роды консервативно, что дает благоприятные результаты для матери и ребенка. Это особенно важно по отношению к первородящим, так как кесарево сечение, примененное в связи с узким тазом, как правило, обрекает женщину на подобную операцию и при последующих родах.

При консервативном ведении родов необходимо стремиться сохранить плодный пузырь до полного раскрытия зева, для чего надо уложить роженицу на бок. При преждевременном или раннем разрыве плодного пузыря - ввести во влагалище кольпейринтер в целях сохранения оставшихся вод и усиления схваток. Особенно ответственной становится работа акушера после отхождения вод. Здесь важно своевременно уловить тенденцию к приспособлению головки ко входу в таз и продвижению через последний, что достигается тщательным наружным и особенно влагалищным исследованием, с обращением внимания на особенности механизма родов и другие элементы анатомической и функциональной диагностики. В большинстве случаев в первые 6 - 12 часов после отхождения вод, при достаточном открытии можно решить вопрос (на основе учета характера родовой деятельности, данных о степени приспособления и продвижения головки и механизма родов), удастся ли завершить роды благополучно для матери и плода самопроизвольным путем. При безуспешной родовой деятельности, когда головка остается подвижной над входом в таз, нависает над лоном или впереди него, при фиксировавшемся задне-теменном вставлении необходимо предложить роженице кесарево сечение.

Через 12 и больше часов после отхождения вод следует от кесарева сечения, как правило, воздержаться ввиду нарастающей опасности инфекции родовых путей.

При отказе роженицы от предложенной операции или при отсутствии соответствующих условий для операции (инфекция роженицы, внезапная смерть плода) роды ведутся консервативно. В ряде случаев приходится заканчивать роды краниотомией по показаниям со стороны матери (длительные безуспешные роды, инфекция, опасность образования свища, появление симптомов угрожающего разрыва матки) (см.) или при внутриутробной смерти плода. Поворот плода на ножку по поводу узкого таза противопоказан, как и щипцы. Лишь после того, как головка пройдет суженную часть таза и расположится на тазовом дне или в нижней части полости и дальнейшее продвижение ее приостановится из-за развившейся вторичной слабости потуг, допустимо наложение выходных или полостных щипцов. При этом необходимо точно ориентироваться в истинном положении головки, так как за головку может быть принята большая родовая опухоль, спустившаяся к выходу таза, головка же при этом может располагаться в верхней части полости или же во входе в таз. При таком положении головки операция наложения щипцов противопоказана и чревата опасностями для матери и плода.

Автор: 2228Проф. И.И. Фейгель