ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA)

ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA)- QR

ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ : - этиология, патогенез, симптомы и течение, распознавание, предсказания и профилактика

Создано:

1021

Что такое ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA) и как лечится ?

ответов0
Отправить

Этиология и патогенез ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA)

Этиология и патогенез не могут считаться вполне выясненными. Наряду с дегенеративным изменением мозга, имеются патологические изменения эндокринной системы, вегетативного аппарата и пр. В изучение патогенеза огромный вклад внесло учение Павлова. При шизофрении речь идет, по Павлову, о диссоциации соотношения между корой и нижележащими отделами головного мозга. Основная особенность шизофрении - повышенная тормозимость коры головного мозга, сопровождающаяся различными явлениями растормаживания подкорковых образований. Шизофрения в известных вариациях и фазах действительно представляет собой хронический гипноз, который Павлов понимает как торможение в различных степенях распространенности и напряженности. С этим торможением связаны так называемые гипнотические фазы, т. е. состояния, промежуточные между бодрствованием и сном. Эти фазы отличаются большим разнообразием, в зависимости от большего или меньшего распространения торможения как по различным областям самих полушарий, так и по различным отделам головного мозга, с одной стороны, а с другой - как степень интенсивности торможения в виде различной глубины торможения на одних и тех же местах. При развитии фазовых состояний торможение может сосредоточиться на одних участках коры мозга и оставлять свободными все другие области. При полном торможении двигательной области наблюдается ступор и, в зависимости от того, на какой уровень стволовой части мозга распространится торможение, ступору может сопутствовать каталепсия и пр. В некоторых случаях кататонического ступора с мутизмом наблюдаются явления парадоксальной фазы, когда больные не реагируют на обращенные к ним обычным голосом вопросы, а начинают отвечать, когда вопросы задаются топотом. Если гипнотическая фаза охватывает первую и вторую сигнальные системы, имеет место растормаживание подражательных рефлексов детского периода и обнаруживаются симптомы эхопраксии и эхолалии. Явления стереотипий Павлов связывает с феноменом патологической инертности раздражительного процесса в сфере движений, галлюцинациями - в сфере восприятия, причем местные нарушения могут иметь место в первой сигнальной системе - образные галлюцинации, во второй сигнальной системе - словесные галлюцинации. Симптомы кататонического возбуждения Павлов связывает с буйством подкорки, расторможением подкорковой области в связи с глубоким торможением корковой области. Симптомы гебефренической дурашливости связаны с растормаживанием онтогенетически ранних функциональных уровней мозговой деятельности.

Основанием гипнотических фаз является слабая нервная система, слабость корковых клеток, вызванная как наследственным, так и приобретенными факторами (токсическое действие и т. д.). Слабая нервная система при встрече с трудностями после непосильного возбуждения приходит в состояние истощения. А истощение есть один из главных физиологических импульсов к возникновению тормозного процесса как охранительного процесса, предохраняющего нервную клетку от дальнейшего истощения и гибели. В связи с этим становится понятным более благоприятный прогноз при кататонических формах шизофрении. Эту форму, которая состоит сплошь из гипнотических симптомов, можно рассматривать как физиологическое охранительное торможение. Эта концепция Павлова легла в основу лечения длительным сном, при котором к физиологическому покою посредством торможения присоединяется искусственное торможение, вызываемое снотворным. . 

Симптомы и течение ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA)

Симптомы:

  • расщепление психики, т. е. нарушение связи отдельных элементов психических функций (интеллекта, аффекта),
  • оскудение эмоционально-волевой сферы (безразличие, апатия, понижение волевых импульсов).

Интеллектуальное и эмоционально-волевое оскудение ведет к аутизму, т. е. к отрыву от окружающей действительности. В связи с этим в мышлении нет слитности, целенаправленности, имеется разорванность ассоциаций, амбивалентность (сочетание противоположных понятий, представлений). Очень характерны "задержки", когда мысли внезапно приостанавливаются, или же, наоборот, у больного возникает невольный поток мыслей; оба состояния сопровождаются чувством чего-то насильственного. Нередко происходит как бы нарушение целостности "я", утрата "я" (деперсонализация), проявлениями которой служат автоматизмы, когда мышление и действия становятся автоматическими, теряют связь с "я" больного. Расстройство мышления отражается и на речи: в ней отсутствует речевая мелодия, речь манерна, имеются неологизмы, т. е. образование непонятных слов, мутизм (полное молчание). Большое место занимают обманы восприятий, прежде всего слуховые и обонятельные галлюцинации. Головные боли, отсутствие рефлексов зрачков на болевые и другие раздражители, аномалии зрачков, колебания веса, температуры, вазомоторные расстройства, расстройства менструаций. Решающим является сочетание этих симптомов с основным изменением личности в целом, утратой интересов, отгороженностью. Иногда эти признаки шизофрении выражены очень слабо, но тем не менее и здесь имеется постепенно нарастающее изменение личности. В зависимости от отдельных форм, доминируют те или иные симптомы: при простой форме наблюдается нарастающее психическое оскудение, обычно без бреда, галлюцинации, состояния возбуждения; при гебефрении отмечается дурашливость, своеобразная детскость, манерность, гримнасничание, вычурность, эпизодические бредовые идеи, галлюцинации; при кататонии преобладают расстройства двигательной сферы; кататонический ступор (больной подолгу, иногда месяцами, не меняет позы, не реагирует на происходящее вокруг) и кататоническое возбуждение, иногда с характером агрессивности, ничем не мотивированное, чисто импульсивное, негативизм (противодействие всему, что от больного требуют) или, наоборот, автоматическая подчиняемость (больной всему подчиняется), стереотипия (застывание в одной позе, повторение одного и того же движения), наклонность к повторению одного и того же акта психической деятельности, каталепсия или восковая гибкость (застывание в приданном положении), эхопраксия и эхолалия (повторение чужого движения, слова). Далее, при параноидной форме на первом плане бредовые идеи отношения (больной все относит к себе), воздействия (больного гипнотизируют). Наконец, при ипохондрической форме наблюдаются определенные ощущения в теле, в голове: больной жалуется, что что-то внутри шевелится, голову распирает и т. п.

Течение шизофрении разнообразно. В основном имеются два типа: либо процесс развивается остро, заканчиваясь в течение короткого периода, с той или иной степенью дефекта, либо же он развивается вяло, хронически, настолько медленно, что трудно бывает установить тачало заболевания. Хроническое течение может быть непрерывно прогрессирующим или же развиваться толчкообразными приступами (сдвигами), оставляющими после себя с каждым разом все более углубляющийся дефект. 

Распознавание ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA)

Распознавание от маниакально-депрессивного психоза: при последнем сохраняется живость аффекта, доступность, не отмечается деградации и специфических для шизофрении расстройств мышления. При эпидемическом энцефалите симптомы каталепсии, акинеза всегда сочетаются с ритором, при кататонии - не всегда. При психастении с навязчивыми идеями отсутствуют специфические при шизофрении расстройства мышления, дефект в аффективной сфере и другие симптомы, указывающие на расщепление личности.

 

Профилактика ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA)

При проявлении начальных симптомов заболевания важно предоставить больному хорошие общегигиенические условия, регулярный образ жизни, небольшую умственную нагрузку. При выраженных формах заболевания шизофрении показано помещение в больницу. Важно иметь в виду, что длительное пребывание в больнице может вредно отразиться на больном, способствовать большей деградации. Необходимо при первой возможности вернуть шизофреника на работу. Многие из этих больных при хорошей ремиссии или при вялом течении болезни удовлетворительно справляются со своими обязанностями, обычно проявляя лишь некоторые странности в поведении. Если вследствие деградации больной не в силах заниматься прежней профессией, то его нужно приспособить к какому- либо менее ответственному виду труда, но не следует спешить с переводом на инвалидность. Для шизофреников труд, особенно в коллективе, является не только способом сохранения и укрепления нервно-психических функций, но и средством, противодействующим болезненным аутистическим наклонностям. 

Лечение ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA)

На первое место должна быть поставлена активная терапия. Важное значение имеет трудовая терапия, особенно в более хронических случаях и при посттерапевтической астении.

Лечение длительным сном. Длительный непрерывный сон был предложен на основании работ И. П. Павлова (см. Шизофрения) об охранительной роли торможения и реализован впервые в клинике М. Я. Серейским и А. Г. Ивановым-Смоленским. Первоначально применялась наркозная смесь Клоетта, состоящая из комбинации корковых и подкорковых ядов. Важной стороной подготовки к наркозу является состояние желудочно-кишечного тракта. Больные шизофренией остаются в течение нескольких дней на молочной диете; за день до наркоза делается очистительная клизма. Больные с вечера не принимают пищи, утром получают лишь крепкий сладкий чай (200 г сахара), принимают ванну и переходят из общей палаты в специальное помещение. Во время наркоза необходимо тщательно следить за санацией рта. Наркотическая смесь вводится в течение 8 - 10 дней капельными клизмами из расчета 0,15 - 0,18 смеси на 1 кг веса больного. Больные получают каждые 9 - 10 часов 6 - 10 мл смеси Клоетта + 60 - 100 мл 4% раствора глюкозы, а в промежутки - каждые 3 - 4 часа по 400 мл 5% раствора глюкозы; ночью вместо глюкозы - 400 мл физиологического раствора поваренной соли ректально. Кроме того, профилактически в целях борьбы с кетонурией вводится 2 раза в сутки по 10 единиц инсулина подкожно. Сон обычно наступает через полчаса после введения смеси.

В настоящее время применяют барбамил. Первая доза 0,2 барбамила дается натощак. В дальнейшем доза вариируется, в зависимости от длительности, глубины сна и общего состояния больного. Поддержание непрерывного сна требует последующих введений наркотика при малейших признаках пробуждения больного; барбамил дается обычно 3 - 4 раза в сутки, т. е. через 6 - 8 часов. Суточная доза в среднем 3,5 - 4 г барбамила. Питание больных производится исключительно ректально. Каждые 4 - 5 часов капельной клизмой вводится 5% раствор глюкозы в количестве 400 мл; один раз в сутки (обычно ночью) вместо глюкозы вводится такое же количество физиологического раствора. Один раз в сутки во избежание явлений адетонурии перед очередным введением глюкозы делается инъекция 5 - 10 единиц инсулина. Если возникает необходимость уменьшить количество вводимой жидкости, можно 1 - 2 ректальных введения глюкозы заменить внутривенными вливаниями 40 - 50 мл 40% раствора глюкозы. Тщательного наблюдения требует состояние сердечно-сосудистой системы, дыхания, отправления кишечника, мочеиспускание; необходим тщательный уход за состоянием полости рта, полости носа, уход за кожей (больные часто неопрятны), особенно в местах покраснений, ссадин; нужно поворачивать больных, переводить на время в полусидячее положение. С 6-го дня наркоза могут появляться токсические центральные вегетативные симптомы в виде повышения температуры, рвоты, учащения пульса и дыхания, изменение кровяного давления. После выхода из наркоза - более или менее длительное астеническое состояние. При пробуждении нередко наблюдается ряд неврологических синдромов энцефалопатического характера (хореоподобное возбуждение, стволовые, кортико-спинальные, кортикальные и стриарно-таламические явления).

Противопоказания. Тяжелое нарушение сердечной деятельности, истощение, расстройство функции почек, печени, дыхательных органов, резкий ,артериосклероз.

Осложнения - повышение температуры, бронхопневмония.

Показаниями являются прежде всего формы со сноподобным расстройством сознания, онейроидные формы, кататоно-онейроидные формы, периодические и депрессивные формы; менее показаны параноидные формы, почти не дают эффекта гебефрения и простые формы.

Длительный прерывистый сон.

а) Применение барбамила. До начала лечения больные проверяются на идиосинкразию к барбамилу. В течение 2 - 3 дней каждый больной получает утром натощак 0,1 - 0,2 г барбамила. Появление значительных головных болей, головокружения, тошноты, рвоты, одышки, учащение пульса, возбуждения говорит о повышенной чувствительности к препарату. Вечером накануне дня начала терапии очищается кишечник (легкое слабительное, клизма). Утром в день начала лечения желательно, чтобы больной принял ванну, был взвешен и обязательно осмотрен терапевтом, так как даже незначительная инфекция (грипп) является противопоказанием к лечению наркозным сном. В первый день лечения больной принимает натощак первую снотворную дозу - 0,2 г барбамила внутрь.  

При отказе больного принимать барбамил внутрь его вводят ректально. 

Первая фаза "опьянения", повышенного настроения сменяется через 30 - 40 минут фазой сна. Фаза просыпания сопровождается расстройством сознания, дизартрией, саливацией. В первые сутки больной получает по мере просыпания одну и ту же дозу барбамила, но не чаще чем через 3 - 4 часа. В последующие 3 - 4 дня дозу изо дня в день резко повышают и, таким образом, находят ту индивидуальную оптимальную дозу, которая вызывает достаточную продолжительность и глубину сна. На этом уровне доза удерживается обычно 5 - 6 дней, а затем дозу приходится уменьшать. Для поддержания сна в течение 18 - 22 часов в сутки достаточно давать за это время барбамил 3 - 4 раза, что составляет от 2 до 5 г чистого вещества.

б) Применение гексенала.

Раствор гексенала следует вводить в вену медленно, не быстрее 2 мл в минуту, иначе легко наступает бледность лица, цианоз и остановка дыхания. Сонливость появляется уже через 30 - 40 секунд, а полный сон возникает через 10 - 15 минут. Исчезают рефлексы, дыхание становится более глубоким и редким (поверхностное дыхание говорит о передозировке препарата), больной закрывает глаза и перестает откликаться на зов. Пульс урежается на 10 - 20 ударов в минуту, кровяное давление падает на 10 - 15 мм ртутного столба. Ослабленная реакция зрачков на свет обычно сохраняется, отсутствие ее говорит о передозировке препарата. При засыпании период возбуждения обычно не наблюдается. Продолжительность сна 1½ - 2 часа. 

Барбамил предпочтительнее готовить на растворе глюкозы или на физиологическом растворе.

Удлиненный физиологический сон. Этот метод наименее сложен и показан при заболеваниях и состояниях, противопоказанных для лечения прерывистым и непрерывным сном или при неглубоких нервно-психических расстройствах. Удлинение физиологического сна вызывается дачей снотворных препаратов вечером, перед ужином и через 30 минут после ужина. При пробуждении ночью или рано утром дается снотворное в третий раз в той же дозе. Из препаратов рекомендуются так называемые стандартные единицы снотворных (по Асратяну).

  1. Уретан 1,0, Веронал 0,25, Бромистый натрий 0,2,  Пирамидон 0,05,
  2. Уретан 1,0, Веронал 0,25, Бромистый натрий 0,2, Эйкодал 0,01 

или барбамил по 0,1 - 0,2 с пирамидоном 0,2 или нембутал 0,1 с пирамидоном 0,2. 

Курс лечения 20 - 30 дней с перерывом через каждые 5 дней на одни сутки во избежание явлений токсикоза и кумуляции. 

Лечение инсулиновыми шоками. Весь курс инсулинотерапии распадается на три фазы:

  1. подготовительная,
  2. шоковотерапевтическая,
  3. закрепительная.

Подготовительная фаза. Больному утром натощак вводят ежедневно инсулин подкожно (один раз в неделю делают перерыв). Начинают с 5 - 10 единиц, прибавляя ежедневно по 5 - 10 единиц. Таким путем удается вызывать ежедневно гипогликемическое состояние. В этом состоянии больного держат 3 - 4 часа. Гипогликемию купируют сахаром или глюкозой (100 - 200 г). Подготовительная фаза длится 8 - 14 дней. В отдельных случаях уже в этой фазе может наступить ремиссия.

Наряду с этим, так называемым классическим методом нахождения шоковой дозы, пользуются следующим, более осторожным вариантом (Серейский и Зак) - постепенное увеличение малых доз инсулина. Инсулиновую терапию начинают с 4 - 6 единиц, прибавляя ежедневно по 2 - 4 единицы до получения симптомов третьей стадии гипогликемии (предшокового состояния). С этого момента больной 2 дня выдерживается на достигнутой дозе. Таким образом, выдерживая больного по 2 дня на увеличенной дозе, постепенно доходят до состояния шока. Так находят минимальную шоковую дозу. У детей следует начинать с 2 единиц и прибавлять ежедневно по 4 единицы. Медленное повышение дозы предпочтительнее, так как при быстром повышении дозы чаще возникает опасность коллапса, эпилептического статуса, затянувшегося шока. При этом методе шоки достигаются при более низких дозах (в среднем вдвое ниже), кроме этого, легче преодолевается резистентность к инсулину.

Длительность первой фазы зависит от индивидуальных особенностей больного и колеблется в среднем от 3 до 15 дней. У отдельных больных не удается получить шока в течение ряда месяцев (резистентные случаи). Величина дозы, при которой удается получить шок (предшоковое состояние), индивидуальная, зависит от типа нервной системы. В отдельных случаях шок наступает уже при нескольких единицах.

Шоковотерапевтическая фаза. На полученной шоковой дозе больной выдерживается обычно в течение всей шоковой фазы. Первые шоки наступают обычно на 4 - 5-м часу гипогликемии. Постепенно у большинства больных последующие шоки появляются все раньше (в конце лечения, а иногда уже через 50 - 60 минут после введения инсулина) и делаются все глубже (сенсибилизация). Величина шоковой дозы индивидуальна - от 4 до 100 и редко более единиц, в среднем 30 - 70 единиц. В состоянии шока больного держат 20 - 30 минут. Если ремиссия не наступает, то показанием к продолжению инсулинотерапии эмпирически надо считать изменение психического статуса. В отдельных случаях шоковая фаза прекращается по соматическим показаниям.

Закрепительная фаза. С момента наступления ясно выраженного улучшения необходимо еще 2 - 4 недели продолжать шоковую терапию для закрепления полученной ремиссии. Средний срок лечения инсулином в общем равен 2 - 2½ месяцам. Среднее количество шоков за весь курс составляет 25 - 30. Лечение прекращают сразу, без постепенного снижения доз.

Развернутая картина гипогликемии и шока.

  • Первая стадия характеризуется сомнолентностью и вегетативными симптомами. Через 40 - 60 минут после инъекции инсулина появляются гипогликемические симптомы: вначале потливость (обильный, холодный пот), затем ряд ваготонических симптомов: замедление пульса, понижение кровяного давления, снижение температуры, лейкопения. В дальнейшем эти симптомы сменяются симпатикотоническими: учащение пульса и дыхания, повышение кровяного давления, повышение основного обмена, лейкоцитоз. Ощущение жажды. Легкая сонливость. Иногда явления эйфории и депрессии, изредка обострения шизофренических симптомов.
  • Вторая стадия характеризуется резкой сонливостью с оттенком оглушенности и наступает между 2-м и 3-м часом после инъекции инсулина. Потливость усиливается, появляется двигательное беспокойство, хореоподобные движения, речевое возбуждение. В отдельных случаях больные мечутся, кричат, требуют еды (голодные кризы).
  • Третья стадия - предшоковая - характеризуется сопорозным состоянием и резкой оглушенностью, развивается на 3 - 4-м часу после инъекции инсулина. Часто выступают церебрально-неврологические симптомы: примитивные движения, судорожные подергивания, тонические судороги, причмокивания, симптом хоботка, жевательные и хватательные движения, афазии, дизартрии, повышение сухожильных рефлексов, клонус стопы, рефлексы Бабанского, Оппенгейма, одновременно мелкие подергивания лицевой мускулатуры. Потливость усиливается, появляется слюнотечение. Пульс учащен, напряжен. Тонус мускулатуры несколько повышается, часто доходит до состояния ригидности.
  • Четвертая стадия - шоковая - наступает между 4- м и 5-м часом после инъекции инсулина. Больной совершенно не реагирует на окружающую обстановку, лежит неподвижно; взгляд бессмысленный, зрачки расширены или сужены, лицо бледное. Обильное слюнотечение. Пульс напряжен. Мускулатура расслаблена. Сухожильные рефлексы угасают. При попытке напоить больного голова свисает на грудь, и напоить его не удается.

В любой стадии гипогликемии могут наблюдаться эпилептиформные припадки.

Фаза пробуждения выявляется прежде всего в виде психического просветления, большей контактности, аффективной расторможенности. Больные отмечают упорядоченность мыслей, начинают интересоваться своей судьбой, лечением. Бред и галлюцинации бледнеют, возникает некоторое критическое отношение к своей болезни. Улучшение психического состояния наступает обычно постепенно; вначале улучшение отмечается лишь во время гипогликемии, а затем распространяется на более длительные промежутки времени.

Осложнения. Понижение температуры в часы гипогликемии до 35,5º при общем удовлетворительном состоянии больного не требует никаких вмешательств. В начале шоковой терапии часто наблюдается изменение пульса, тахикардия, брадикардия, аритмия, иногда экстрасистолия. При стойких, наблюдающихся в течение нескольких дней экстрасистолиях делается перерыв на 2 - 4 дня. Во время глубокой гипогликемии дыхание часто сопровождается храпом, что не является показанием к купированию шока. При нарастающем замедлении или учащении дыхания шок купируется. При явлениях коллапса немедленно вводится внутривенно глюкоза, подкожно - камфора, внутримышечно - никотиновая кислота (1% раствор 2 - 4 мл); если состояние не улучшается, подкожно - адреналин (1%0 0,8 - I мл); при резком замедлении дыхания - лобелии; к ногам грелки, растирание больного. После этого через зонд вводится сладкий чай. Если состояние больного не улучшается, подкожно кофеин, еще раз внутривенно глюкоза, камфора, никотиновая кислота, витамин В1; через полчаса после первого введения - повторно адреналин, искусственное дыхание, кислородные подушки. В случае явления ларингоспазма немедленно подкожно адреналин и внутривенно глюкоза. При надобности кислородная подушка. Как только явления ларингоспазма исчезнут, больному дают выпить сладкий чай. В некоторых случаях в стадии легкой оглушенности больные испытывают мучительное чувство голода, сопровождающееся очень резким возбуждением (голодные кризы). Если в течение 15 - 30 минут не наступает улучшения или шока, больному дается чай и завтрак. Ранние эпилептиформные припадки, появляющиеся в первые два часа гипогликемии, протекают при правильной дозировке легко и не требуют специального вмешательства. При более поздних припадках, появляющихся на фоне глубокого шока, выжидают окончания припадка и тут же производят купирование шока глюкозой. При повторении припадков возникает опасность эпилептического статуса. Необходимо сразу ввести в клизме 2 - 3 столовых ложки 5% раствора хлоралгидрата. Затянувшиеся после купирования шоки при хорошем пульсе и удовлетворительном состоянии больного не представляют ничего угрожающего. Внутривенное вливание глюкозы или, если оно уже сделано, введение сладкого чая через зонд довольно легко пробуждает больного. Затянувшиеся после купирования шоки, сопровождающиеся тяжелым общим состоянием больного, представляют серьезное осложнение и требуют самых энергичных мероприятий. В таких случаях необходимо ввести внутривенно 20 - 30 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно 2 - 4 мл 1% раствора никотиновой кислоты, одну-две ампулы витамина В1, подкожно - камфору. Если введение глюкозы замедляется из-за плохих вен, делается сразу внутримышечная инъекция адреналина (1%о) 0,5 - 1 мл), а потом уже вливание глюкозы. При затрудненном дыхании - лобелии. Если явления шока не исчезают, повторно вводится 40% раствор глюкозы в количестве 20 - 30 мл, но не более 50 мл однократно, во избежание явлений гипергликемии. Рекомендуется также введение в желудок больших количеств воды через зонд (по 500 - 600 мл несколько раз в день) с добавлением никотиновой кислоты в порошке (0,05 - 0,1) и аскорбиновой кислоты (0,05 - 0,1). Нарастание шоковых явлений после купирования (парадоксальная реакция) является серьезным осложнением, требующим немедленного вмешательства. Больной бледнеет, зрачки резко расширены и не реагируют на свет, появляются тонические судороги, преимущественно разгибательного характера, дыхание делается замедленным, необычно глубоким и шумным (куссмаулевское дыхание). Необходимо срочно ввести 10 - 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечно - 2 - 4 мл 1% раствора никотиновой кислоты.

При повторных шоках, наступающих через тот или иной промежуток времени после купирования (от ½ до 5 - 6 часов и позже), мероприятия те же, что и при обычном шоке. В исключительных случаях непосредственно после купирования внезапно развертывается картина острого отека легких.

Противопоказания: лихорадочное состояние, острые воспалительные процессы, тяжелые заболевания внутренних органов, декомпенсированные пороки сердца, активный туберкулез, нефриты, злокачественные опухоли.

Показания: все случаи шизофрении, не сопровождающиеся заметным распадом личности, без выраженного дефекта, с аффективной сохранностью. Наилучший эффект шоковая инсулинотерапия дает при остром параноиде, параноидно-депрессивных, кататоно-депрессивных, галлюцинаторно-параноидных, кататоно-нейроидных, кататоно-параноидных и острых депрессивно-ипохондрических формах; менее эффективна она при ступорозно-кататонических и вяло текущих депрессивно-ипохондрических формах. Мало эффективно применение инсулинотерапии при гебефрении и так называемом простом слабоумии. Инсулинотерапия показана также при некоторых формах пресенильных психозов, при затянувшихся постинфекционных психозах, наркоманиях. 

Судорожная терапия. Электросудорожная терапия. Перед процедурой аппарат устанавливается с помощью регулятора на требуемый вольтаж (80 - 120 V) и желаемое время поворотом стрелки реле времени (от 0,5 до 1,0 секунды). После этого, электроды, смоченные в растворе поваренной соли, закладываются на голову больного (симметрично на 3 пальца впереди от переднего угла ушной раковины) и затем включается ток. Минимальная судорожная доза индивидуальна, подыскивать ее надо эмпирически. Начинать следует с 80 V и с экспозиции 0,5 секунды. Если на данной дозе припадок не получился, следует увеличить напряжение тока на 10 V или экспозицию на 0,2 секунды. Повторное замыкание тока можно производить не раньше чем через 2 - 3 минуты после первого. Найденную таким образом минимальную судорожную дозу электричества применяют и для последующих процедур. После появления развернутого припадка электроды необходимо выключить. Больного во время припадка не надо удерживать; следует лишь между зубами закладывать шпатель, обернутый марлей. Припадки начинаются обычно мгновенно после включения тока и протекают несколько короче и легче, чем после введения фармакологических судорожных средств. Врач должен добиваться развернутых судорожных припадков при каждой процедуре. Судорожные припадки отличаются от фармакологически провоцированных тем, что потеря сознания наступает, как правило, мгновенно, в связи с чем больные не испытывают страха при лечении. Припадки дают полную амнезию и потому легче переносятся больными. После припадка больные должны 1 - 1½ часа находиться в постели и затем после завтрака переходить на обычный режим дня. Припадки вызываются у больных через 1 - 2 дня. Курс лечения в среднем 10 - 15 припадков. Если в состоянии больного после 10 - 12 припадков никаких сдвигов нет, лечение следует прекратить.

Противопоказания: все острые лихорадочные заболевания, все гнойные воспаления, декомпенсированные и субкомпенсированные пороки сердца, выраженный артериосклероз, грудная жаба, резко выраженная гипертония, туберкулез, резко выраженные хронические бронхиты, эмфизема легких и астма, острые и хронические заболевания носоглотки, заболевания костей и суставов, тромбофлебит, острое заболевание почек и печени, выраженные органические заболевания центральной нервной системы.

Осложнения: вывихи, переломы (насильно не удерживать больного). Некоторые явления ослабления сердечно-сосудистой системы легко купируются инъекциями камфоры или кофеина. Довольно часто наблюдаемые задержки дыхания купируются искусственным дыханием, в исключительных случаях - лобелином. Наиболее серьезными являются осложнения в виде легочных абсцессов, но они отмечаются редко. Психастенический синдром, длительное расстройство памяти, длительное расстройство сознания, гипоманиакальное состояние, повторные судорожные припадки и спонтанные судорожные припадки.

Показания. Наилучшие результаты дает острая кататония, депрессивные состояния в рамках шизофрении, инволюционного психоза и маниакально-депрессивного психоза, а также острые параноидные состояния; гебефрения и простая форма дают меньший эффект. Истинные кататонии с моторной и идеаторной адинамией и отсутствием бреда, галлюцинаций дают отрицательный эффект. При хронических, застарелых формах иногда удается добиться только того, что больные становятся более склонными к порядку и могут быть приспособлены к труду в домашней обстановке или в условиях лечебно-трудовых мастерских.

Фармакологическая судорожная терапия. Используются следующие средства:

  • а) Коразол. Для внутривенного введения. Вводится со скоростью 1 мл в секунду. Припадки вызываются при дозе 3 - 5 мл через два дня на третий.
  • б) Камфорная смесь. Для внутривенного введения. Стерилизовать масло отдельно; в противном случае произойдет улетучивание эфира; подогревать до 45º; смесь можно сохранять до месяца.

Припадки вызываются при дозе 2 - 3 мл. Если припадок от указанной дозы коразола или камфоры не получился, то на следующей процедуре добавляют 0,5 - 1 мл коразола или камфорной смеси.

Камфорное масло. Больному натощак с утра вводят внутримышечно в область ягодиц камфорное масло, начиная с 10 мл и прибавляя, если припадка не получится, в следующий сеанс (обычно на следующий день) 5 мл, но не более 40 мл. Вливание безболезненно. Припадок обычно наступает через 20 - 40 минут, но может возникнуть только через 2 - 6 часов. Это надо иметь в виду и не оставлять больного без врачебного наблюдения. В отдельных случаях наблюдаются повторные припадки.

Этот метод рекомендуется лишь при отсутствии коразола или невозможности приготовить камфорную смесь для внутривенного вливания (отсутствие наркозного эфира или масла).

При введении коразола через 10 - 15 секунд, а при введении камфоры через 20 - 80 секунд развертывается большой эпилептиформный припадок, состоящий обычно из трех фаз: клонической, тонической и вновь клонической. Судорожная часть припадка продолжается около одной минуты, сопровождается полной потерей сознания, побледнением или покраснением, цианозом губ и конечностей, задержкой дыхания, пото- и слюноотделением, непроизвольным испусканием мочи. Вслед за прекращением судорог развертывается бессудорожная фаза припадка с обширной вегетативной симптоматикой на фоне бессознательного состояния. Эта фаза продолжается около 1 - 3 минут, вслед за этим начинается период выхода из припадочного состояния (около 20 минут), характеризующийся различными степенями оглушенности. Чаще всего наблюдается астенический тип выхода из припадочного состояния с переходом в кратковременный сон. Однако наблюдаются и другие типы: депрессивно-ипохондрический с кратковременным психомоторным возбуждением, эйфорический. По окончании припадка больные должны в течение 2 часов находиться в постели под наблюдением медицинского персонала. Кормить больных рекомендуется не раньше чем через 2 часа после припадка. Кроме развернутого, большого судорожного припадка, при недостаточности введенной дозы наблюдаются варианты припадка: абортивный припадок, ограничивающийся лишь первой, клонической, фазой или отдельными клоническими подергиваниями в течение 1 - 2 минут. Эпилептогенная доза коразола и камфоры индивидуально вариирует в довольно широких пределах; для нахождения индивидуальной минимальной эпилептогенной дозы следует начинать с внутривенного введения 2,5 мл коразола или 1,75 мл камфоры. Введение обоих средств должно быть быстрым - со скоростью не менее 1 мл/сек. Если указанная доза не вызывает припадка, то на следующий день вводят повышенную дозу (коразола - на 0,5 мл, камфоры - на 0,25 мл). Увеличение происходит до тех пор, пока у больного вслед за инъекцией не наступит развернутого судорожного припадка. В дальнейшем удается провести весь курс лечения, применяя каждый раз однажды найденную таким образом дозу; если же припадки не удается вызывать или же появляется один из вариантов припадка, дозу необходимо вновь соответственно увеличить. Курс лечения - до 20 припадков. Если эффект наступает раньше, нет надобности доводить курс до такого большого количества припадков. Достигнув удовлетворяющих врача результатов, надо прекратить лечение.

Показания те же, что и при электросудорожной терапии.

Противопоказания: органические заболевания сердечно-сосудистой системы, активная и субактивная фаза туберкулеза легких, острые и подострые заболевания печени, болезни почек, желез внутренней секреции, костей, суставов, органические заболевания центральной нервной системы и острые заболевания периферической нервной системы. Не следует подвергать судорожной терапии резко истощенных больных, а также больных старше 60 лет.

Осложнения: вывихи и переломы, западение языка (профилактически фиксировать язык шпателем, закладываемым между зубами также для предупреждения прикусов языка), падение сердечной деятельности (кофеин под кожу, в крайнем случае адреналин), нарушения со стороны дыхания - поверхностное дыхание, длительная остановка дыхания (искусственное дыхание, лобелии под кожу, вдыхание углекислоты, кислорода). В редких случаях наблюдаются запоздалые отставленные припадки. 

Пирогенно-инфекционная терапия. Сульфозин. Применяется в виде стерильного 1% раствора возгоночной серы (1,0 на 100,0 очищенного прованского или подсолнечного масла, в крайнем случае высшего сорта хлопкового масла).

До употребления ампулу необходимо нагреть (в воде или над пламенем) и встряхнуть, чтобы полностью растворить осаждающуюся серу. Впрыскивание производится внутримышечно, при многочисленных варикозных венах и ожирении - в область ягодицы (не делать в верхнюю треть бедра из-за опасности флегмоны), начиная с 2 - 2,5 мл. Если нет достаточной температурной реакции, то через день увеличивают на 1 мл, но не выше 8 - 10 мл. Во избежание инфильтратов на месте инъекции желательны грелки и, если возможно, теплые ванны. Температура повышается через 2 - 6 часов после инъекции и в течение суток доходит по нормы. Число инъекций считать с того дня, когда имеется явная температурная реакция. Курс лечения - в среднем 10 инъекций, которые делают через три дня на четвертый; после 1 - 2 месяцев курс можно повторить. По результатам уступает активным методам терапии, но все же может быть рекомендован, особенно в хронических случаях шизофрении (гиперкинетическая, кататоническая и депрессивно-параноидная и в меньшей степени параноидная форма), прежде всего при длительном возбуждении, а также в состоянии умеренного истощения и астении.

Противопоказания: резкое истощение и слабость, активный туберкулез, декомпенсация сердечной деятельности, болезни ночек.

Маляриотерапия. Прогрессивный паралич (см.).

Органотерапия. Препараты половых желез подкожно по 1 - 2 мл ежедневно.

Церебротерапия (Серейский). Бычьи или телячьи мозги получают с боен в свежем виде и сохраняют в течение 1 - 2 дней на льду. Мозг дают в свежем виде, лучше вместе с простоквашей или кашей, 3 раза в день по 30 - 50 г в течение 1 - 2 месяцев, в зависимости от случая. В последнее время стали готовить сухой препарат мозга, который делает этот метод лечения значительно доступнее. Наилучшие результаты дают кататонические формы.

Симптоматическое лечение: в целях повышения тонуса общего обмена веществ - переливание крови (500 мл), протеинотерапия.

При резком возбуждении, при котором имеется опасность истощения (связанного с отказом от еды) и коллапса, вводят физиологический раствор поваренной соли, инсулин в малых дозах, снотворные. При этом надо помнить, что дериваты барбитуровой кислоты действуют в первую очередь на дыхательный центр, а поэтому, кроме сердечных, полезно применять кофеин и лобелии. При опасности острой мозговой смерти (при отеке мозга) для понижения давления рекомендуется давать ректально 100 г сернокислой магнезии на 250 мл воды или 120 мл 10% раствора поваренной соли внутривенно. В крайнем случае прибегают к эфирному или хлороформному наркозу. При заторможенности (ступор) - подкожное введение кислорода (ежедневно по 200 - 300 мл) в течение ½ - 1 месяца, внутривенные вливания 10% раствора хлористого кальция в количестве 10 мл ежедневно в течение 1 - ½ месяцев, тиреоидин по 0,1 два-три раза в день. Психотерапия главным образом в постпроцессуальных состояниях. Она уменьшает значимость симптомов для больного.

Физиотерапевтические мероприятия: длительные теплые ванны, влажные укутывания, общесветовые ванны, облучение ультрафиолетовыми лучами, электрическое поле ультравысокой частоты.

Необходимо всемерно добиваться того, чтобы больные могли приспособиться к требованиям общественно-производственной жизни в соответствии со степенью психической сохранности. При лечении трудом важно иметь в виду содержание трудовых процессов; правильнее выбирать такие занятия, которые имеют практическое значение и делают больных более социально полезными. Содержание трудовых процессов должно быть различно, в зависимости от индивидуальности больного, степени поражения психических и биологических функций, с целью наиболее полного выявления положительных эмоциональных установок и интересов с его стороны, что в свою очередь чрезвычайно благотворно отражается на сердечно-сосудистой деятельности, мышечном тонусе и вообще на деятельности вегетативно-эндокринного аппарата (особенно при кататонии), Применяют все виды труда, начиная с примитивно простых и кончая сложными механическими установками с соответствующей диференцировкой труда, с возможностью перевода больных с примитивных в технологическом отношении трудовых процессов на сложные. Важное значение имеет сельскохозяйственный труд на открытом воздухе. При простой и кататонической форме эффект трудотерапии сказывается в том, что частично преодолевается аутизм и негативизм. При кататонии однообразный труд может углубить автоматизм и стереотипии. Трудотерапия противопоказана при соматических состояниях, требующих покоя, и при резком возбуждении.

Автор: 2169Проф. М. Я. Серейский