ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ- QR

ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ : - этиология, патогенез, симптомы и течение, распознавание, предсказания и профилактика

Создано:

1060

Что такое ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ и как лечится ?

ответов0
Отправить

Этиология и патогенез ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

В их основе лежат неосложненные и осложненные травмы черепа, коммоции и контузии. К числу общих характерных нарушений, свойственных, как правило, всем стадиям болезни, относятся:

  • расстройства крово- и ликворообращения,
  • отек мозга, набухаемость его,
  • повышение внутричерепного давления,
  • вегетативные расстройства,
  • состояния ирритации или, наоборот, адинамии.

Следует подчеркнуть, что в свете учения Павлова потерю сознания при коммоциях и контузиях мозга можно рассматривать как результат наступающего экстренного торможения защитного характера. Дольше всего это торможение задерживается в функциональных структурах второй сигнальной системы, ярким примером чего является травматическая глухонемота. При отдаленных последствиях травматических повреждений головного мозга отмечается исключительно выраженная патологическая инертность нервных процессов с превалированием процесса торможения.

Симптомы и течение ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Симптомы весьма разнообразны и находятся в зависимости от различных моментов:

  • от формы поражения, его тяжести,
  • распространенности и локализации,
  • от времени, протекшего после травмы,
  • от различных осложнений, преморбидных особенностей.

Следует учитывать начальный, острый и подострый, поздний и резидуальный период.

Острые травматические психозы - коммоционные, контузионные и психозы в связи с ранениями черепа. В зависимости от преобладания тех или иных нарушений, отмечаются делириозные состояния со спутанностью, сумеречные состояния сознания, галлюцинации, ступорозные состояния, аментивные синдромы. При коммоциях после фазы полного отсутствия сознания нередко выступает делириозная картина, в дальнейшем сменяющаяся амнестическим синдромом. При контузии, наряду с общими явлениями в виде расстройства сознания, бурных эпилептиформных состояний возбуждения и пр., развиваются очаговые симптомы: параличи, афазические и прочие расстройства, изменения чувствительности. Психозы в связи с ранением черепа сходны с контузионными, но часто осложнены абсцессами, менингитами. К этой же группе поражений относится и травматическая глухонемота - сложный синдром, который развивается вследствие сотрясения воздушной и звуковой волной при взрыве.

Отдаленные последствия травматических повреждений черепа - травматическая церебрастения, травматическая энцефалопатия. Травматическая церебрастения характеризуется повышенной утомляемостью и пониженной работоспособностью, аффективной неустойчивостью на фоне ярко выраженных вегетативно-вазомоторных и вестибулярных расстройств. Травматическая энцефалопатия отличается большей или меньшей необратимостью нарушений, но без прогредиентных тенденций и характеризуется наличием локальных неврологических и психопатологических симптомов, зависящих от локализации поражения и его распространенности. Наряду с этим, отмечается более или менее временное общее снижение психической деятельности, нарушение интеллектуально-мнестических функций и эффективности. Вегетативно-вазомоторные и вестибулярные расстройства не так выражены и не так постоянны, как при травматических церебрастениях. В некоторых случаях травматической энцефалопатии на первом плане эпилептиформные припадки, обмороки (травматическая эпилепсия). Одним из вариантов травматической энцефалопатии является травматическое слабоумие с тяжелыми корковыми поражениями, особенно при одновременном поражении лобных и нижне-теменных полей коры головного мозга. Отдельно надо упомянуть о посттравматических реактивных состояниях (депрессии, параноиды, истерии).

Течение в основном регредиентное. 

Распознавание ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

При коммоциях важно распознавание с психогенными реакциями. При последних отсутствуют выраженные вазомоторно-вегетативные симптомы, вестибулярные расстройства, окулостатичсский феномен, признаки гипертензии, явления церебральной астении; имеются лишь вазомоторные симптомы, связанные с эмоциями. Психические состояния протекают по психогенному типу с ярко выраженными признаками (страх, плач, смех). При истерии отмечаются соответствующие стигмы. Для так называемых воздушных коммоций (связанных с баротравмой) характерны кровотечения из ушей, горла, носа (при отсутствии перелома основания черепа), поражения слуха; особенно резко выражены сердечно-сосудистые расстройства. Травматическая глухонемота отличается от органической афазии своей общностью при одновременном поражении слуха и при сохранности способности к чтению и письму; восстановление происходит сразу. От истерической глухонемоты отличается тем, что начинается немедленно после травмы; при ней отсутствуют истерические стигмы и черты истерического характера и нет установочного поведения, вместе с тем имеются признаки перенесенной травмы черепа. Распознавание контузии представляет меньше затруднений, благодаря наличию очаговых симптомов, определяющих и локализацию поражения. При наличии апато-абулического синдрома, дистрофии и других лобных симптомов приходится распознавать от шизофрении и циркулярного психоза. Наличие органического поражения и отсутствие основных шизофренных (расстройство мышления) и циркулярных симптомов говорят в пользу травматического поражения. Травматическое слабоумие отличается от других форм слабоумия отсутствием прогредиентности и наличием локальных признаков травматического поражения. При распознавании посттравматических реактивных состояний основной задачей является обнаружение признаков травматического основного заболевания. Травматическая эпилепсия отличается от генуинной эпилепсии отсутствием прогредиентности и основных черт эпилептического характера - вязкости, медлительности. Травматической эпилепсии свойственна повышенная истощаемость и пониженная работоспособность, а также ряд неврологических признаков, свойственных травматическим поражениям (Заболевания нервной системы (см.).

Лечение ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Лечение находится в зависимости от стадии травматических поражений. В период Великой Отечественной войны, на основе учения Павлова об охранительном торможении была использована сонная терапия с помощью различных наркотических смесей при закрытых и открытых травмах головного мозга.

1. Неосложненные травмы черепа

Начальный период. Абсолютный покой, постельный режим, лед на голову, опорожнение кишечника. Для борьбы с явлениями отека и набухания мозга и гипертензии - дегидратационные средства: в первые недели - гипертонические растворы, особенно 40% раствор глюкозы (40 - 60 мл внутривенно), ежедневно, а в дальнейшем - лишь в случае, если давление спинномозговой жидкости превышает 350 мл водяного столба. В случаях затяжных, стойких гипертензий, наряду с глюкозой, эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, гальванический воротник по Щербаку, поле ультравысокой частоты в атермических дозах. В случаях двигательного беспокойства - клизмы из барбитуратов. Морфин, хлоралгидрат, как правило, противопоказаны, так как они повышают внутричерепное давление. При операциях предпочтительно пользоваться эфирно-масляным, а не морфинным наркозом. Лишь при резких болях давать морфин (1%) по 1 мл подкожно. При учащении пульса и поверхностном дыхании - камфора. Если больной, придав сознание, обнаруживает наклонность к рвоте, тошноте и признакам дурноты, - валидол, валериана. При беспокойстве, бессоннице - бром, люминал. Пища в первые дни после возвращения сознания жидкая или полужидкая. Следить за кишечником.

Наряду с соматическим уходом, дезинтоксикационной терапией при подозрении на возможность инфекции предпочтительно одновременно с глюкозой (не раньше чем через 1 - 2 дня после травмы) 40% раствор уротропина по 1 мл внутривенно. Для борьбы с состояниями резкой психической оглушенности и психомоторной вялостью - фенамин, эфедрин, кофеин, кислород, витамин В1. Если известную роль при этих состояниях играют токсические моменты, то следует пользоваться вливаниями глюкозы или 10% гипосульфит-натрия внутривенно ежедневно по 10 мл, а также перманганат-калия внутримышечно. В случаях с повышенным внутричерепным давлением, длительной оглушенностью и головными болями рекомендуется спинномозговая пункция: выпускать спинномозговую жидкость 20 - 40 мл; можно повторять каждые 2 - 3 дня. Пункция особенно показана при глубоком расстройстве сознания (если нет шока). При наличии подострого воспалительного процесса в мозгу выпущенная спинномозговая жидкость замещается равным количеством 0,2% раствора стрептоцида (на физиологическом растворе).

При соответствующих показаниях - антистолбнячная сыворотка; в дальнейшем в качестве рассасывающей терапии - малые дозы иода (2 - 3 капли). 

Необходима крайняя осторожность и постепенность при переходе больного к внепостельному режиму. В легких случаях (бессознательное состояние до получаса) больной должен оставаться в постели до 5 - 10 дней, в случае средней тяжести (бессознательное состояние до одних суток) - 3 - 4 недели, а в тяжелых случаях (в бессознательном состоянии свыше суток) - до 5 - 6 недель. Признаки, указывающие на возможность постепенного перехода к внепостельному режиму, - исчезновение головных болей, головокружений, хороший срн. При рецидиве - вновь постельный режим.

При преобладании вегетативно-сосудистых расстройств (головокружения, эмоциональная лабильность) - хлористый кальций, малые дозы брома, ангиотрофин подкожно или внутримышечно ежедневно по 1 мл. 

В заключительной фазе этого периода, характеризующейся обычно явлениями эмоционально-гиперестетической слабости, когда отпала необходимость в постельном режиме, наиболее целесообразны психотерапия, трудотерапия, физкультура. Медикаментозные средства направлены на снижение мозговой возбудимости (сернокислая магнезия) и поднятие общего тонуса (витамины В и С, мышьяк, железо); из физиотерапевтических средств - ванны, ионогальванизация с хлористым кальцием.

2. Острая и подострая стадия.

Лечение должно меняться в соответствии с доминирующим синдромом (амнестический, аментивный, делириозный, сумеречное состояние - см. Синдромы). При всех указанных синдромах, наряду с медикаментозным лечением, рекомендуется физиотерапия:

  • а) электрическое поле ультравысокой частоты на голову, исключительно в атермических дозах,
  • б) ионофорез с йодом,
  • в) ионогальванизация с чередованием кальция (1%) и никотиновой кислоты (0,1%),
  • г) воротник по Щербаку (кварцевый воротник, гальванический воротник, йодистый или кальциевый воротник и пр.),
  • д) рентгенотерапия - малыми дозами, в среднем 15 процедур,
  • е) ультрафиолетовое облучение.

В отношении травматической глухонемоты терапевтически наиболее полезны те средства, в особенности осмотерапия, которые направляются против всего синдрома травматической энцефалопатии. В начальном периоде - покой, выжидательная терапия, не считая общих мероприятий, направленных на улучшение общего состояния. В более упорных случаях следует прибегнуть к активной терапии. Наиболее эффективной является растормаживающая терапия, в первую очередь этеризация (10,0 - 40,0). Ограничиться фазой возбуждения. Критерием для снятия маски является состояние легкой оглушенности, которую можно определить по отсутствию конъюнктивальных рефлексов. Эффект иногда наблюдается лишь через несколько часов. Внутривенное введение 20,0 - 40,0 30% спирта вызывает состояние легкого опьянения; у одних - состояние некоторой эйфории, у других - оглушенности.

Все эти средства имеют целью расторможение в первую очередь вегетативной нервной системы. Весь курс обычно состоит из 10 - 12 сеансов. Лечение необходимо сопровождать рациональной психотерапией и соответствующим трудовым режимом, а также физиотерапевтическими мероприятиями: фарадизация гортани, области сосцевидного отростка, рта.

3. Поздняя стадия.

Лечение в основном гипертоническими растворами, прежде всего 40% раствором сернокислой магнезии. Начинать с 2 - 3 мл, постепенно повышая до 10 - 15 мл; в среднем 10 - 15 вливаний, которые следует проводить в одно и то же время. Вводить магнезию осторожно, так как попадание под кожу может вызвать некроз (абсцесс), и медленно (не больше 5 мл в минуту). Можно в шприц добавить 5 мл 1% раствора брома. Магнезия обычно вызывает неприятное ощущение жара во всем теле и жжения в слизистых оболочках, которое можно смягчить добавлением к ней от 2 - 5 до 10 мл глюкозы (40%). Если вливания вызывают рвоту, тошноту, головокружение, падение пульса, расстройство дыхания, следует ввести 10 мл 10% раствора хлористого кальция, который надо иметь наготове. Соотношение между глюкозой и магнезией меняют так, чтобы в первые дни преобладала глюкоза, а затем магнезия. Смешение раствора глюкозы и сернокислой магнезии производится непосредственно перед вливанием. Вначале берут ½ сернокислой магнезии и 2/3 глюкозы, в дальнейшем количество первого раствора увеличивают за счет второго примерно в следующем порядке: первое вливание - 2 мл глюкозы + 2 мл сернокислой магнезии, второе вливание (через 2 - 3 дня) - 3 мл глюкозы + 2 мл магнезии.

В этой стадии чаще всего возникают следующие синдромы: астенический, апато-абулический, эйфорический, дистимический, эпилептиформный, галлюцинаторно-параноидный. Лечение - согласно синдрому.

Посттравматические реактивные состояния (Психогенные реакции, Истерии (см.). Для лечения истерических припадков с успехом применяются барбитураты (длительный сон в течение 3 - 4 дней). При лечении истерических гиперкинезов самые лучшие результаты достигаются усыпляющим наркозом. Все указанные мероприятия достигают цели при сочетании с психо- и трудотерапией, а также с физкультурой. Большинство травматиков (это относится и к резидуальной стадии) нуждается в строгом выполнении психогигиенических норм, в регулярном отдыхе и нередко в санаторном лечении. Очень важно воздержание от алкоголя.

Резидуальная стадия. Лечение отдаленных последствий травм черепа зависит от особенностей нарушений. На первом этапе требуется успокаивающее лечение примерно в течение 10 дней: покой, бромиды, витамины, обертывания, общие световые и теплые ванны, облучение ультрафиолетовыми лучами, воротник по Щербаку. Второй этап - укрепляющий, в течение 20 - 30 дней с постепенной нагрузкой физкультурой, спортом, регулярным трехчасовым трудовым режимом. Из лекарств - рыбий жир, витамины, глицерофосфат, внутривенное вливание глюкозы, франклинизация, светолечение. Постепенное включение в прогулки на свежем воздухе, занятия, игры, чтение. В случаях с гипотонией, помимо приведенных средств, рекомендуется также хинин с мышьяковистой кислотой и стрихнин. Во всех случаях с успехом применяется психотерапия.

Травматическая церебральная астения. В случае ухудшения состояния больного от каких-либо преходящих причин (инфекций, переутомления) и обострения вазомоторно-вегетативных и вестибулярных расстройств показано лечение (лучше в обстановке санаторного типа) гипертоническими растворами магнезии и глюкозы, а также физиотерапевтическими процедурами (йодистый или кальциевый воротник по Щербаку, ток 10 mА в течение 10 минут через день, диатермия головы, облучение рентгеновыми лучами, применение поля ультравысокой частоты, теплые ванны, души не показаны. Уместен диуретин по 0,5 - 1,0, сальсолин по 0,03 (можно в комбинации с люминалом).

Травматическая энцефалопатия. Для рассасывания посттравматических изменений целесообразно применение иодионогальванизации по 30 минут через день. В остальном - как при травматической церебрастении.

Осложненные травмы черепа. Наибольшее значение имеют сульфаниламидные препараты (принимать в щелочных растворах): Сульфазин. Доза до 1,0 шесть-восемь раз в день.

Сульфазол. Применяется перорально (1,0) по следующей схеме: 1-й день - 10,0 (первые 2 приема по 2,0 через 3 часа, затем по 1,0 через 3 часа); 2-й день - 8,0 (по 1,0 каждые 3 часа); 3-й день - 6,0 (по 1,0 каждые 4 часа); 4-й день - 4,0 (по 1,0 каждые 6 часов); 5-й день - 3,0 (по 1,0 каждые 8 часов). При сульфамидоупорных случаях менингитов, а также при развернутых менингитах после субарахноидальных геморрагий рекомендуется пенициллин, по 20 000 - 30 000 единиц внутривенно через 3 часа. Во время приема сульфамидных препаратов нельзя назначать слабительных средств, кроме вазелинового масла, во избежание сульфогемоглобинемии, а также применять ультракороткие волны. Сердечные средства, люминал, в отдельных случаях переливание крови.

Сульфидин по 1,0 по следующей схеме: 1-й день - 7,0 (первый прием 2,0, затем через 4 часа по 1,0); 2-й день - 6,0 (через 4 часа по 1,0); 3-й день - 4,0 (через 6 часов по 1,0); 4-й и 5-й день - 3,0 (через 8 часов по 1,0); всего 23,0. Это лечение обычно ведет к критическому падению температуры, биологической санации спинномозговой жидкости (уменьшению белка, снижению плеоцитоза), уменьшению лейкоцитов в крови, исчезновению менингеальных симптомов и значительному сокращению смертности.

Указанная схема особенно уместна при тяжелых гнойных формах менингитов.

Противопоказания к лечению стрептоцидом: активный туберкулез легких, язва желудка, резко выраженные заболевания сердечнососудистой системы. Особенно показан при серозных менингитах.

При вегетативно - вазомоторном синдроме: витамин С, кислород (200 - 300 мл подкожно), ионофорез с йодом, гипосульфит натрия и глюкоза.

Нейрохирургическое вмешательство может быть показано как в остром, так и в резидуальном периоде при эпи- и субдуральном кровоизлиянии, при образовании абсцессов, при переломах костей черепа, при травматической эпилепсии - для удаления кист (при арахноидитах), рубцов и пр.

Автор: 2167Проф. М. Я. Серейский