ВЫВИХ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (LUXATIO)

ВЫВИХ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (LUXATIO)- QR

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМАТОЛОГИЯ, ОРТОПЕДИЯ, УРОЛОГИЯ : - этиология, патогенез, симптомы и течение, распознавание, предсказания и профилактика

Создано:

2093

Что такое ВЫВИХ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (LUXATIO) и как лечится ?

ответов0
Отправить

Этиология и патогенез ВЫВИХ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (LUXATIO)

Этиология. Внезапное внешнее механическое насилие, вызывающее в суставе движение; выходящее за пределы его физиологических возможностей. Вывихи возникают вследствие: 1) прямого внешнего насилия, 2) непрямого внешнего насилия и 3) чрезмерного мышечного сокращения.

Патогенез. Стойкое ненормальное смешение суставных концов костей, частично или полностью нарушающее их взаимное соприкосновение. Различают:

1) полный вывих при полном нарушении взаимного соприкосновения концов кости, сопровождающемся разрывом суставной капсулы и связочного аппарата,

 2) неполный вывих, или подвывих, при частичном нарушении соприкосновения суставных концов кости.

Вывих сопровождается разрывом суставной капсулы, нередко связок и прилегающих к суставу мышц. При вывихах возможны повреждения хряща головки и суставной впадины. Открытые вывихи получаются при одновременном повреждении наружных покровов с обнажением суставных концов кости. Вывихнутым считается периферический, или дистальный, конец поврежденного органа (вывих плеча, вывих предплечья).

 

Симптомы и течение ВЫВИХ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (LUXATIO)

Симптомы. Деформация в области сустава, изменение оси и длины конечности, вынужденное положение вывихнутого отдела конечности, отсутствие активных и пассивных движений в суставе (пружинящая фиксация), резкие боли в области сустава, иногда во всей конечности. Возможны повреждения близлежащих нервных стволов, сплетений и кровеносных сосудов (встречаются реже, чем при переломах). Открытый вывих определяется путем осмотра, когда видна обнаженная суставная поверхность.

Течение и осложнения. Вывих требует немедленного вправления, после чего функция конечности быстро восстанавливается. При отсутствии своевременного вправления вывиха в суставе и в окружающих мягких тканях наступают стойкие изменения: суставная сумка сморщивается, полость сустава запустевает, в мышцах, которые рубцово перерождаются, развивается стойкая контрактура (застарелый вывих). После рассасывания гематомы при постоянных попытках к движению вокруг вывихнутой головки кости на новом месте развивается полость, окруженная соединительной тканью (некоторое подобие суставной капсулы).Застарелый вывих, в силу стойких изменений в мышцах, не поддается вправлению при помощи обычных приемов, он может быть вправлен только оперативным путем.

 

Распознавание ВЫВИХ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ (LUXATIO)

Распознавание. Вынужденное положение конечности, деформация области сустава, почти полное отсутствие движений в суставе, пружинящее сопротивление, изменение относительной длины конечности отличают вывихи от переломов. Окончательный диагноз и характер вывиха устанавливаются при помощи рентгенологического исследования, при этом выявляется наличие сопутствующих переломов, отрывов костных бугров или трещин суставных поверхностей. 

Лечение.

Лечение заключается:

1) в немедленном вправлении вывиха, пока не наступила стойкая ретракция мышц,

2) в последующем удержании вправленной кости в анатомически правильном положении,

3) в восстановлении функции конечности.

Для вправления вывихов не следует применять грубых насилий. Снятие болевых ощущений и расслабление мускулатуры достигается подкожным введением 1 - 1,5 мл 1% морфина и местным обезболиванием 2% раствором новокаина (введение в область вывихнутого сустава). В редких случаях приходится прибегать к общему наркозу. Добившись расслабления мускулатуры, следует, исходя из анатомических особенностей, дистальным концом конечности проделать путь, обратный тому, который был пройден им в момент возникновения вывиха. При открытых вывихах - тщательная хирургическая обработка раны, вправление вывиха, заживление раны. После вправления вывиха вторичного смещения обычно не наступает, однако необходима временная иммобилизация сустава: для верхней конечности обычно достаточно косынки, для нижней конечности - постельный режим. Со второго дня применение лечебной гимнастики.

Вывих ключицы.

Наблюдается в ключично-акромиальном сочленении, реже в ключично-грудинном, при непосредственном ударе сверху вниз или при резком напряжении руки, поднятой вверх. Вправление производится легко, при помощи отведения плеча кзади и давления на выступающий вывихнутый конец ключицы. Однако удержание вправленной ключицы почти невозможно. В обоих случаях рекомендуется хирургическое вмешательство. Осложнения при заднем вывихе в грудино-ключичном сочленении - расстройство дыхания, глотания, кровообращения при сдавлении трахеи, пищевода, блуждающего нерва и крупных сосудов; при вывихе акромиального конца ключицы возможно ущемление нервных стволов (парез конечностей).

Вывих плеча.

Чаще всего происходит при падении на вытянутую руку, фиксированную в отведенном положении. По положению вывихнутой головки плеча различают передние, задние и нижние вывихи. При диагностике имеют значение изменения формы сустава (западение в области суставной впадины), фиксация руки в положении отведения, отсутствие активных движений в плечевом суставе, пружинящая фиксация при пассивных движениях.

Способы вправления.

Способ Джанелидзе. Больного укладывают на бок, соответствующий вывиху; вывихнутая рука свободно свешивается вниз - этим осуществляется вытяжение и расслабление мышц. Тяжестью всего тела лопатка прижимается к столу, чем фиксируется верхний пояс. Голову удерживает помощник, или ее укладывают на дополнительный стол. Для того чтобы добиться полного расслабления мышц, больной должен пролежать в таком положении 15 - 30 минут, после чего хирург, не меняя положения больного, становится к нему лицом, сгибает его руку в локтевом суставе, чем расслабляет двуглавую мышцу. В дальнейшем, взявшись обеими руками за предплечье, оттягивает плечо книзу и, используя предплечье как рычаг, производит ротационные движения, чем достигается обратное внедрение головки в суставную впадину.

Способ Кохера. После введения морфина и новокаина больного укладывают на край стола. Первый момент - согнутая в локте рука вытягивается по длине и приводится к туловищу; второй момент - отведением предплечья плечо резко ротируется кнаружи (до фронтальной плоскости); третий момент - поднимание руки за локоть впереди грудной клетки; четвертый момент - приведение предплечья к грудной клетке, что влечет за собой ротацию плеча внутрь.

Вывих предплечья.

Наиболее часто встречаются задние вывихи (при чрезмерном разгибании руки в локтевом суставе). Характерно нарушение линии, соединяющей оба мыщелка плеча и вершину локтевого отростка, полусогнутое положение руки и отсутствие активных и пассивных движений в локтевом суставе. Осложнения - повреждение (сдавление плечевой костью) соответствующих нервных стволов. Вправление в лежачем положении больного путем тяги за предплечье при полусогнутой конечности и фиксации плеча. Передние вывихи встречаются крайне редко. По задней поверхности сустава на месте локтевого отростка определяется западение, по передней поверхности локтевого сгиба прощупывается выступающий отросток локтевой кости и головка лучевой кости. Вправление производится при помощи вытяжения с последующим давлением на предплечье спереди назад.

Боковые и расходящиеся вывихи редки; иногда приходится прибегать к вправлению каждой кости отдельно. После вправления рука фиксируется в согнутом положении предплечья под прямым углом. Ранние активные движения со 2 - 3-го дня. При больших гематомах, отеках, повреждениях мягких тканей - фиксация гипсовой лонгетой на 2 - 3 дня.

Вывихи костей запястья.

Чрезвычайно редки. Чаще встречаются вывихи полулунной кости в ладонную сторону. Возникают при падении на кисть в положении ее разгибания и локтевого отведения. Симптомы: припухлость на тыле кисти, чаще на ладонной поверхности, болезненность при давлении по средней линии, соответственно основанию третьей пястной кости, при толчке по оси III пальца. Вправление производится путем длительного вытяжения (20 - 30 минут) за пальцы кисти с последующим надавливанием на вывихнутую полулунную кость с ладонной поверхности кисти. При неудаче - оперативное вмешательство.

Вывихи пальцев.

Чаще наблюдается вывих основной фаланги I пальца в тыльную сторону от резкого переразгибания пальца. Характерно штыкообразное положение пальца с полусогнутой ногтевой фалангой. Вправление производится путем вытяжения по длине пальца в состоянии предварительного его переразгибания, а затем сгибания. При ущемлении сесамовидной косточки или сухожилия сгибателя приходится прибегать к оперативному вмешательству. Вывихи остальных пальцев встречаются редко. Вывихи II и V пальца при наличии ущемления сухожилий сгибателей между вывихнутыми суставными поверхностями почти никогда не удается вправить, они требуют оперативного вмешательства.

Вывихи бедра.

В зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине, различают вывихи задние и передние, верхние и нижние. Чаще встречаются задние вывихи. Для последнего характерно приведение конечности и ротация ее внутрь при согнутом положении в тазобедренном и коленном суставе. Нога относительно укорочена, большой вертел стоит выше линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости, большой вертел и седалищный бугор. При переднем вывихе имеется относительное удлинение конечности; последняя находится в положении отведения, ротации кнаружи и сгибания в тазобедренном и коленном суставе. Вправление вывиха чаще производится под общим наркозом. При наличии противопоказаний можно вправлять под морфином и местным обезболиванием 2% новокаином.

Способ Джанелидзе. Больного укладывают на столе животом вниз так, чтобы вывихнутая нога свободно свешивалась за край стола; под здоровую ногу подставляют табурет или приставной стол. Через 30 минут, когда наступило полное расслабление мышц, врач сгибает свисающую голень до прямого угла, обхватывая одной рукой дистальный конец голени, а другой прижимая таз к столу. Упираясь своими коленями в верхний отдел голени и нажимая им вниз, производят тракцию бедра, которое при этом со щелканьем становится на место. После вправления в течение 10 дней постельный режим, в последующем в течение 2 - 3 дней ходьба с разгрузкой (костыли, палочка), систематические занятия лечебной физкультурой для укрепления мышц тазового пояса и бедра.

Способ Кохера. Больного укладывают на спину на полу на матраце. Вправляющий обхватывает одной рукой нижний, а другой рукой верхний конец голени, сгибает конечность под прямым углом в тазобедренном и коленном суставе и слегка усиливает ротацию бедра внутрь. Этими движениями головка подводится к заднему краю вертлужной впадины. После этого - энергичная тракция конечности вверх; в момент максимальной тракции легкий поворот бедра кнаружи с отведением его. В момент вправления ощущается характерное щелканье, и конечность легко принимает нормальное положение.

Центральный вывих происходит при одновременном переломе вертлужной впадины; головка бедра смещается (иногда вколачивается) в полость таза. Эти вывихи требуют постепенного длительного вправления путем применения скелетного вытяжения. То же следует сказать о застарелых вывихах бедра (после месячного срока).

Вывихи голени.

Полные вывихи очень редки. Возможны задние и передние вывихи (при разрыве крестообразных связок), боковые (при одновременном разрыве боковых связок). Диагноз затруднен в поздние сроки при обширном гемартрозе. Вправление производится путем вытяжения при одновременном давлении на выступающий дистальный суставной конец. В связи с разрывом крестообразных и боковых связок, сопровождающим вывих, с целью их восстановления рекомендуется оперативное вмешательство или длительная (от 6 до 8 недель) фиксация гипсовой повязкой. Чаще встречаются неполные вывихи, или подвывихи голени в связи с нарушением крестообразных связок (симптом "выдвижного ящика") или боковых связок (положение genu valgum, geny varum) (см.). Лечение оперативное или длительная фиксация гипсовыми повязками (наклонность к повторным подвывихам).

Вывих надколенника.

Обычно наружный со смещением в сторону. Для расслабления четырехглавой мышцы конечность сгибают в тазобедренном суставе, разгибают в коленном суставе и надавливают снаружи на вывихнутый надколенник, который легко возвращается на прежнее место. При повторных вывихах надколенника рекомендуется оперативное вмешательство.

Вывихи менисков.

Трудно диференцировать от разрывов их. Лечение сводится к покою, применению тепла, массажа мышц бедра и к лечебной физкультуре. При выпоте в коленный сустав - повторные пункции. При рецидивирующих вывихах мениска, вызывающих ущемление его и блокаду сустава, показано оперативное вмешательство.

Вывихи таранной кости.

Встречаются редко. Вправляются вытяжением за стопу при резком сгибании в коленном суставе (расслабление икроножной мышцы) и непосредственном давлении на выступающую кость. После вправления - фиксация гипсовой повязкой стопы и голени (до коленного сустава).

Вывихи костей предплюсны.

Без перелома почти не встречаются. Вправление производится вытяжением за пальцы стопы с непосредственным давлением на поврежденную кость.

Вывихи плюсне-фаланговые и межфаланговые.

Вправление вывихов на стопе производится по тем же принципам, что и на кости.

Вывихи позвоночника.

Редки, обычно сочетаются с переломами. В шейном отделе встречаются изолированно, нередко сопровождаются сдавлением спинного и продолговатого мозга, ведут к быстрому смертельному исходу. Вправление производится одномоментно или постепенно, путем вытяжения за голову; при наличии симптомов сдавления спинного мозга рекомендуется ламинэктомия.

Автор: Проф. А.Н Великорецкий, Проф. Л.И. Дунаевский, Д-р