МАЛЯРИЯ (БОЛОТНАЯ ЛИХОРАДКА, ПАЛЮДИЗМ) (MALARIA)

МАЛЯРИЯ (БОЛОТНАЯ ЛИХОРАДКА, ПАЛЮДИЗМ) (MALARIA)- QR

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ : - этиология, патогенез, симптомы и течение, распознавание, предсказания и профилактика

Создано:

654

Что такое МАЛЯРИЯ (БОЛОТНАЯ ЛИХОРАДКА, ПАЛЮДИЗМ) (MALARIA) и как лечится ?

ответов0
Отправить

Этиология и патогенез МАЛЯРИЯ (БОЛОТНАЯ ЛИХОРАДКА, ПАЛЮДИЗМ) (MALARIA)

Этиология. Возбудитель малярии - малярийный плазмодий - имеет сложный цикл размножения, распадающийся на половой (спорогония), протекающий в комарах рода Anopheles, и бесполый (шизогония), протекающий в человеке. Виды паразитов:

1) Plasmodium vivax  - возбудитель malariae tertianae, трехдневной малярии,

2) Plasmodium malariae - возбудитель malariae quartanae,

3) Plasmodium falciparum - возбудитель malariae tropicae - тропической малярии?

4) Plasmodium ovale.

Эпидемиология тесно связана с переносчиком - комарами рода Anopheles. Малярия возможна лишь в тех местах, где имеются благоприятные гидрологические и климатические условия для выплода комаров Anopheles, т. е. там, где имеются пригодные для выплода водоемы и где температура воздуха в течение летнего сезона обеспечивает размножение комаров и развитие в них плазмодия (12 - 15º). Резервуар вируса, от которого заражаются комары, - больной человек. Свежие заболевания малярией возможны при наличии двух факторов: носитель гаметоцитов и комар-переносчик. Значение имеют шесть видов малярийных комаров: An. claviger (maculipennis), An. bifurcatus, An. superpictus, An. hyrcanus (pseu- dopictus), An. pulcherrimus и An. plumbeus (nigripes). Так как размножение комаров тесно связано с водой, то и водный фактор играет в эпидемиологии малярии доминирующую роль. В малярийных местах надо тщательно изучать режим рек, связанный с весенними паводками, оставляющими после спадения воды обширные водоемы. Повреждения и технические несовершенства ирригационных систем создают искусственную заболоченность. Наряду с обширными водоемами, играют большую роль и мелкие водоемы: небольшие пространства между галькой горных рек, следы от копыт и т. п. Возможно выплаживание комаров в искусственных водохранилищах - в бочках, цистернах и т. п. Домашние животные (лошади, коровы) отвлекают комаров (особенно An. maculipennis) на себя и тем самым уменьшают возможность заражения человека. Восприимчивость к малярии, повидимому, почти всеобщая; врожденная невосприимчивость единична. Увеличение количества свежих заболеваний связано с летним сезоном (при трехдневной форме - с весной, см. ниже). В начале летнего сезона преобладает трехдневная форма, к концу сезона (на юге) доминирует malaria tropica Ранней весной, задолго до вылета комаров (март), нарастают рецидивы malariae tertianae, с августа - рецидивы malariae tropicae. При регистрации необходимо точно диференцировать первичную малярию от рецидивов. 

Патогенез тесным образом связан с биологией паразита, с циклами шизогонии, а также с разрушением эритроцитов и хронической интоксикацией продуктами жизнедеятельности плазмодия. В инкубационном периоде циклы шизогонии проходят так же, как и в остром периоде, но количество паразитов еще недостаточна, чтобы вызвать типичную реакцию. Возможно, что плазмодии пред-варительно фиксируются в эндотелиальных клетках (экзоэритроцитарные формы). Продолжительность инкубации в среднем равна 10 - 14 дням, наиболее короткая для тропической формы и самая продолжительная для квартаны. При трехдневной малярии, особенно в северных широтах, наблюдаются часто случаи с длительной iинкубацией (лихорадочные приступы весной при заражении предыдущим летом). Температурная реакция совпадает с дроблением шизонта и массовым поступлением мерозоитов в плазму крови (начало озноба); пока в крови циркулируют мерозоиты, а также продукты их жизнедеятельности и распада эритроцитов, температура держится на очень высоких цифрах; по мере фиксирования мерозоитов в новых эритроцитах и очищения кровяного русла от чуждых крови веществ лихорадка прекращается критически с проливным потом. Поэтому приступы следуют друг за другом с большой точностью - каждые 48 часов при malaria tertianae и tropicae, каждые 72 часа при malaria quartanae. Созревание и дробление PI. falciparum происходят в капиллярах внутренних органов, что способствует переполнению этих капилляров пораженными эритроцитами и расстраивает питание соответствующих органов. При очень большом количестве паразитов дело доходит до стаза и закупорки капилляров. Этим свойством P1. falciparum объясняется более тяжелое течение тропической малярии (malaria perniciosa). При всех формах малярии с каждым новым приступом увеличивается количество паразитов за счет деления шизонта на мерозоиты и накопление половых форм (макро- и микрогаметоцитов), в связи с чем возрастает возможность заражения переносчиков. С другой стороны, огромное количество мерозоитов погибает, бесполое размножение приводит к вырождению возбудителя, а в организме больного происходит накопление антител, природа которых точно не установлена. В результате этих сложных и не вполне еще изученных взаимоотношений возбудителя и макроорганизма приступы могут прекратиться и без лечения, но установившееся состояние весьма неустойчиво. Хотя с прекращением приступов наступает латентный период и постепенно исчезают симптомы болезни (увеличение селезенки и печени, исхудание, изменение картины крови) и паразиты не обнаруживаются в крови, все же рецидивные приступы относятся к закономерным проявлениям малярии. Причина их объяснялась оживлением скрытой шизогонии, продолжающейся и при отсутствии приступов, но количественно недостаточной для проявления организмом лихорадочной реакции. В последнее время выдвинуто новое предположение, объясняющее рецидивы не активированием шизогонии, а поступлением в кровь сохранившихся с периода инкубации экзоэритроцитарных форм, дающих начало новому циклу шизогонии. При искусственном заражении людей кровью больного малярией (шизонтами) рецидивов не бывает; при заражении же через комара (спорозоитами) рецидивы, как правило, наступают. Во время свежих и рецидивных приступов в организме больного развиваются два параллельных процесса: 1) нарастание анемии в связи с разрушением эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия и базофильная пунктация эритроцитов) и 2) накопление продуктов распада и жизнедеятельности паразитов и пигмента, постепенно блокирующих ретикуло-эндотелиальный аппарат (показатель его раздражения - моноцитоз). Пигмент образуется из распавшихся эритроцитов; он заполняет селезенку, костный мозг, купферовские клетки печени, эндотелий сосудов внутренних органов. Селезенка резко увеличивается, пульпа гиперплазируется, капсула утолщается. Печень также набухает, переполняется пигментом. Значительные скопления пигмента образуются во всех внутренних органах, но особо важное значение имеют изменения в головном мозгу: пигментация коры, мелкие геморрагии, а при тропической форме - образование мелких некротических гнезд, окруженных кольцом глиозных клеток, опоясанных в свою очередь зоной геморрагий. Сопоставление этих данных с приведенными выше картинами капиллярных стазов показывает, что при малярии происходит глубокое поражение всего организма, отражающееся на функции всех органов, из которых особенно ранимым является головной мозг (коматозные формы). Длительность малярии по современным воззрениям: для трехдневной формы - 18 - 20 месяцев, для тропической формы - не больше года, для четырехдневной - до 3 лет и дольше. Многолетняя малярия в эндемических очагах является результатом повторных заражений. 

Симптомы и течение МАЛЯРИЯ (БОЛОТНАЯ ЛИХОРАДКА, ПАЛЮДИЗМ) (MALARIA)

Симптомы свежей малярии весьма характерны: приступы, начинающиеся резким ознобом и заканчивающиеся потом, чередуются с правильной последовательностью. Желто-серый цвет лица, увеличенная селезенка. При смешанных формах неправильная лихорадка, но обязательны ознобы и поты. При тропической форме апирексии очень короткие, часто температура типа continua. С прекращением приступов часто сохраняется увеличение селезенки, печени, исхудание, изменение картины крови: анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, баэофильная пунктация, лейкопения с лимфо- и моноцитозом.

Течение. Чередование малярийных приступов при различных формах указано выше. Продолжительность приступов malariae tertianae и quartanae - 8 - 12 часов, malariae tropicae - до 36 часов; для последней формы характерна небольшая ремиссия на вершине температурной волны. Приступ делится па три стадии:

1) озноб - бледность лица, гусиная кожа, дрожь до стука зубов;

2) жар - гиперемия лица, инъекция склер, температура до 40 - 41º;

3) пот с критическим падением температуры до нормы.

Комбинации с тропической формой дают чаще всего лихорадку постоянного типа, которая нередко наблюдается и при чистой malaria tropica. Отсутствие апирексии объясняется недостаточно тщательной термометрией, не регистрирующей падение температуры ночью (измерять температуру каждые 3 часа). Первые приступы даже malariae tertianae могут быть большей продолжительности (растянутые), но последующие становятся типичными. Наиболее рано и постоянно реагируют селезенка и печень. Чем раньше начато специфическое лечение, тем быстрее заканчивается фаза свежих приступов. Без применения лечения через 7 - 8 дней в крови обнаруживаются гаметоциты н нарастает количество шизонтов и связанная с шизогонией анемия. Наиболее тяжелое течение дает malaria tropica (длительность приступа, большое количество паразитов, явления со стороны внутренних органов и центральной нервной системы). В малярийных очагах период острых приступов может значительно затягиваться, или приступы вновь повторяются после их прекращения из-за повторных заражений. Такие случаи имеют место на протяжении малярийного сезона, но бывают и так называемые затяжные формы, при которых приступы вновь повторяются, как только прекращается лечение, и вне малярийного сезона. При самопроизвольном окончании приступов возможны ранние рецидивы (1 - 2 приступа). Чаще всего лечение обрывает приступы на длительное время. Поздние рецидивы появляются при malaria tertiana весной, при malaria tropica - в конце лета. Рецидивные приступы появляются не позже, чем через год после свежего заболевания; более поздние приступы следует рассматривать как реинфекцию. Течение рецидивных приступов аналогично первичным, чаще они протекают легче. Иногда за несколько дней до рецидива можно обнаружить в крови плазмодии. Рецидивы могут возникать и в неурочное для них время года под влиянием различных воздействий на организм больного (охлаждение, физическое переутомление, перегревание, подкожные прививки вакцины, оперативные вмешательства). К особым формам малярии относятся:

1) тифозная с постоянной температурой, бредом (чаще всего malaria tropica);

2) гасгроэнтеритная, протекающая по типу токсикоинфекций, с высокой температурой, поносом и рвотой; в некоторых случаях - картина холероподобного алгида (при групповых заболеваниях не забывать о возможности салмонеллезной этиологии);

3) дизентериеподобная (чаще всего сочетание малярии с дизентерией);

4) желтушная, с резко выраженной желтухой и с содержанием билирубина в сыворотке крови 4 мг% и выше; при наличии паренхиматозного гепатита и кожных геморрагий возможно сочетание с лепто- спирозом (см. Болезнь Васильева-Вейля);

5) аппендицитоподобная, настолько имитирующая острый аппендицит, что иногда больные подвергаются оперативному вмешательству;

6) коматозная - наиболее тяжелая форма (malaria tropica); различают две формы: сопорозная (прекома) - у больных при сонливом состоянии периодические просветления сознания и глубокая кома с полной прострацией, менинго-энцефалитическими симптомами, тахикардией, падением кровяного давления, ускорением РОЭ до 60 - 70 мм в час и с формами деления PI. falciparum в периферической крови;

7) экламптическая форма - преимущественно у детей.

Осложнения. Гемоглобинурийная лихорадка развивается при длительно протекающей малярии в связи с приемами хинина. Острый подъем температуры, быстроразвивающаяся гемолитическая желтуха, резкий упадок сил, моча темнобурого цвета (гемоглобинурия, альбуминурия, уробилинурия) как результат бурного разрушения эритроцитов (гемоглобина 15 - 20%, эритроцитов - до 1 000 000), увеличение печени и селезенки, упорная рвота. Малярийная кахексия, асциты, отеки наблюдаются у многократно заражавшихся и сопровождаются спленомегалией, циррозом печени. Развиваются у лиц, плохо питающихся, страдающих сопутствующими заболеваниями или патологическими состояниями, препятствующими выработке иммунитета, обычного для жителей эндемических очагов (снижение с возрастом паразитарного и селезеночного индекса).

Распознавание МАЛЯРИЯ (БОЛОТНАЯ ЛИХОРАДКА, ПАЛЮДИЗМ) (MALARIA)

Острые приступы малярии легко могут быть смешаны с многими заболеваниями в субтропиках, в частности, с болезнью паппатачи и клещевым возвратным тифом. Типичные случаи малярии распознаются без затруднений. При атипичной температуре необходима дробная термометрия. В латентном периоде приступы могут быть спровоцированы: летом - общим холодным душем, зимой - горячей ванной, облучением ультрафиолетовыми лучами, введением адреналина, брюшнотифозной вакцины и т. п. Картина крови при малярии характерна - лейкопения с лимфо- и моноцитозом. Со стороны эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия и базофильная пунктация. Для точного установления плазмодия производится микроскопическое исследование крови. Для точности и быстроты выгоднее, особенго при массовых исследованиях, метод толстой капли. Из прочих диагностических методов заслуживает внимания реакция меланофлокуляции с меланиновым антигеном. 

Профилактика МАЛЯРИЯ (БОЛОТНАЯ ЛИХОРАДКА, ПАЛЮДИЗМ) (MALARIA)

Профилактика сводится:

1) к возможному ограничению резервуара вируса и ограждению его от комаров,

2) к уничтожению переносчика в окрыленном и личиночном состоянии, связанному с ликвидацией мест выплода,

3) к защите людей от укусов комаров,

4) к повышению сопротивляемости заражению здоровых лиц.

Борьба с паразитоносительством достигается полным учетом лиц, у которых были приступы малярии на протяжении последнего года, проведением в отношении этих лиц противорецидивного лечения (см. Лечение) и профилактической акрихинизации в течение летнего сезона (см. ниже).

Борьба с переносчиком проводится главным образом путем ларвицидных мероприятий (нефтевание заселенных личинками водоемов, их верденизация, обработка препаратом ДДТ, заселение гамбузией) путем уничтожения заболоченности; путем мелиоративных работ. Уничтожение окрыленного комара менее эффективно.

Защита людей от укусов комара в ночное время достигается засетчиваиием жилых помещений, снабжением тюлевыми пологами, ношением мустикеров и перчаток при пребывании ночью на открытом воздухе, оборудованием специальных вышек для ночного отдыха, отвлечением комаров на домашних животных (лошадей, коров).

Химиопрофилактика проводится в отношении лиц, болевших малярией (см. выше), а в сильно пораженных эндемическах очагах и в отношении здоровых, особенно при невозможности осуществить весь комплекс противомалярийных мероприятий. Химиопрофилактика среди болевших острой или рецидивной малярией на протяжении последнего года, а также обнаруженных гаметоносителей имеет целью в первую очередь предупредить заражение комаров. Она проводится в местах, весьма неблагополучных по малярии, с момента вылета первой генерации комаров (15/VI - 1/VII) до времени их уменьшения: на севере - до 15/VIII, в средней полосе - до 1/IX, на юге - до 15/1Х - 1/Х. Дается акрихин по 2 таблетки в день 2 дня подряд с перерывами в 4 - 5 дней (1-й и 2-й день недели) или по одному дню с двухдневными перерывами. Химиопрофилактика здоровых проводится в сильно пораженных малярией местах. Акрихин дается 2 дня подряд по 0,2 с 3- 5-дневными промежутками. Бигумаль (см. ниже) - по 0,1  2 раза в неделю. Хинная профилактика: а) хинина 0,4 ежедневно, б) хинина 0,5 первые 3 дня недели. 

Автор: Проф. С.В. Висковский