ЛЕЙШМАНИОЗЫ (LEISHMANIOSIS)

ЛЕЙШМАНИОЗЫ (LEISHMANIOSIS)- QR

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ : - этиология, патогенез, симптомы и течение, распознавание, предсказания и профилактика

Создано:

396

Что такое ЛЕЙШМАНИОЗЫ (LEISHMANIOSIS) и как лечится ?

ответов0
Отправить

Этиология и патогенез ЛЕЙШМАНИОЗЫ (LEISHMANIOSIS)

Этиология. Возбудитель относится к простейшим жгутиковым. В тканях больных - паразиты овальной формы, располагаются внутриклеточно; в культурах приобретают жгутиковую форму. Открыт при кожном лейшманиозе (пендинской язве) П. Ф. Боровским (1898), позднее получил название Leishmania tropica (1903). В. Л. Якимов по морфологическим признакам определил два варианта: major и minor (1915), что соответствует и двум типам кожного лейшманиоза (см. ниже). Возбудитель висцерального лейшманиоза - Leishmania donovani (1900).

Эпидемиология. Лейшманиоз широко распространен в субтропической зоне. Советские авторы детально разработали эпидемиологию одной из форм кожного лейшманиоза, связанной с природной очаговостью и преобладающей в сельских эпидемических очагах (второй тип, остро некротизирующаяся форма, пендинская язва). Резервуар вируса - обитатели пустынных мест - песчанки и отчасти суслики; больной человек не играет эпидемиологической роли, так как язвы заживают до вылета переносчиков. Последними являются самки москитоп (флеботомусов) - Phlebotomus pappatasii и Phlebotomus sergenti. Среди москитов, выплодившихся в норах песчанки, установлена зараженность до 35%, а среди выловленных среди жилья человека не свыше 5%. Дальность полета москитов определяется до 1,5 м. Заболевания появляются в летне-осенние месяцы (июль - ноябрь). Первый тип кожного лейшманиоза (поздно изъязвляющаяся форма, ашхабадская язва) наблюдается в городских эндемических очагах. Основным резервуаром вируса является больной человек (длительность болезни, большое количество паразитов); роль собак, повидимому,невелика. Переносчик - москиты. Заболеваемость распределяется равномерно в течение года с небольшим подъемом с августапо январь. Резервуаром вируса висцерального лейшманиоза, кроме больных людей, являются собаки, спонтанно болеющие этой формой; переносчики - москиты. Сбреди заболевших преобладают дети; взрослые составляют около 3,5%.

Общий висцеральный лейшманиоз (кала-азар у взрослых, splenomegalia infantum у детей).

Патогенез. В связи с внутриклеточным расположением возбудителя происходит резко выраженная гиперпластическая реакция ретикуло-эндотелиалькой системы, поражение кроветворного аппарата и нарастающая интксикация. Реакция ретикуло-эндотелиального аппарата проявляется гиперплазией селезенки, изменениями со стороны печени (купферовские клетки), костного мозга, лимфатических желез и эндотелия капилляров в различных органах. Повсюду обнаруживаются фагоцитированные клетками эндотелия паразиты. Параллельно протекает разрастание соединительной ткани (селезенки) и дегенеративные процессы (паренхима печени). Поражение капилляров внутренних органов влечет за собой ряд функциональных paсстройств и органнческих изменений (мозговые геморрагии, изъявление кишечника и т. п.). Значение интоксикации организма точно не изучено; наблюдающуюся анемию, лейкопению и истощение больных можно истолковать и как последствие интоксикации, и как результат расстройства питания тканей на почве поражения сосудов.

 

Симптомы и течение ЛЕЙШМАНИОЗЫ (LEISHMANIOSIS)

Симптомы. Лихорадка с периодическими апирексиями, бледность, анемия, истощение; увеличение и уплотнение селезенки.

Течение в подавляющем большинстве случаев хроническое.Инкубационный период от 2 недель до нескольких месяцев. Болезнь делится на 3периода: начальный, анемический и кахектический. Начало заболевания сопровождается подъемом температуры до высоких цифр ремиттирующего типа, продолжающимся 2 - 3 недели; селезенка еще немного увеличена, иногда - слизисто-кровянистый стул; второй период - нарастание анемии с пойкилоцитозом и появлением эритробластов, тромбопения, лейкопения с лимфо- и моноцитозом, увеличение и уплотнение селезенки, исхудание, температура периодическими волнами; последний период - кахексия, асцит. Продолжительность злокачественных детских форм - 5 - 6 недель, обычно же хронические формы тянутся до 3 лет. В течении заболевания наступают обострения, иногда сопровождающиеся кровотечениями: кишечными, легочными, почечными. Часто поражаются слизистые оболочки рта и кожа (изъязвления). Иногда наблюдалось коматозное состояние. При лечении улучшение наступает относительно медленно, возможны рецидивы.

 

Распознавание ЛЕЙШМАНИОЗЫ (LEISHMANIOSIS)

Распознавание. Общий висцеральный лейшманиоз может быть смешан с малярией, при которой температура носит чаще интермиттирующий характер, селезенка даже при большом увеличении не выходит за среднюю линию и толстая капля крови содержит малярийный плазмодий (лейшмании в крови обнаруживаются в очень редких случаях). Для подтверждения диагноза применяется бактериоскопичсское исследование пунктата костного мозга, селезенки. При пункции селезенки остерегаться разрыва (положение на правом боку, обязательная фиксация селезенки снизу, пунктировать иглой без шприца).

Кожный лейшманиоз протекает в виде двух самостоятельных клинических форм, отличающихся не только в эпидемиологическом отношении (см. выше), но и иммунологически по характеру клинических проявлений и длительности заболевания.

Первый тип (поздно изъязвляющийся). Инкубация длительная - 2 - 6 месяцев, но может затягиваться до 1 - 2 лет. Заболевание начинается образованием небольшого кожного инфильтрата - бугорка размером 2 - 3 мм; по мере увеличения он теряет правильную форму, кожа на нем краснеет становится блестящей. В центре появляется маленькое кратерообразное углубление, покрытое мелкими чешуйками. Через 3 - 6 месяцев начинается эрозирование - появляется плотно связанная с подлежащими тканями бурая корочка (чешуекорочка Кожевникова), увеличивающаяся в размерах, но не доходящая до края инфильтрата. Эрозирование медленно углубляется и переходит в изъязвление под коркой. Увеличение размеров язвы происходит одновременно с увеличением инфильтрата; глубина язвы - 2 - 3 мм, края ее подрыты. Появляются бугорки обсеменения вокруг язвы, которые также постепенно изъязвляются и сливаются с основной язвой. Рубцевание начинается с центра, не раньше чем через год от начала болезни. Выздоровление без применения лечения - через 1½ - 2 года.

Второй тип (остро некротизирующийся). Инкубация значительно короче - от нескольких дней до 1½ месяцев, в среднем 2 - 4 недели. Заболевание начинается заметно для больного - появлением яркокрасного узелка-инфильтрата в поперечнике около 1 см, окруженного зоной отека. Через 10 - 20 дней в центре образуется некроз в виде темного струпа размером 2 - 3 мм; под струпом образуется язва глубиной 1 - 3 мм с обрезанными краями. В редких случаях язва начинает быстро рубцеваться и заживает через 2 - 3 месяца. Чаще некроз и располагающаяся под ним язва увеличиваются по периферии и в глубину; вокруг язвы происходит высыпание новых бугорков, их некротизация и слияние с основной язвой, принимающей неправильные очертания с подрытыми краями. По мере очищения от некротических масс дно язвы покрывается грануляциями, а вокруг мое появляется ободок инфильтрированной кожи. Размеры и внешний вид язвы значительно вариируют. Увеличение размеров язвы длится 2 - 4 месяца; затем в центре зернистого дна начинается рубцевание и эпителизация. Заживание идет быстро - на протяжении 3 - 6 недель.

При обоих типах кожного лейшманиоза язвы чаще носят множественный характер (особенно при втором типе). Язвы первого типа чаще располагаются на лице и верхних конечностях; второго типа - на нижних и верхних конечностях (туловище как закрытая часть тела поражается реже). Своеобразные лимфангоиты с образованием узлов и изъязвлений по ходу лимфатических сосудов и с развитием отека рук или стоп часто наблюдаются при лейшманиозе второго типа и значительно реже при первом типе; регионарные лимфадениты встречаются реже, чем лимфангоиты. В пунктате узлов лимфангоитов обнаруживаются лейшмании (особенно успешно прививкой мышам). Клиническая картина кожного лейшманиоза весьма разнообразна, в зависимости от типа заболевания, локализации, количества бугорков обсеменения, наличия или отсутствия лимфаденита, размеров изъязвления и времени начала лечения.

Распознавание. Ранний диагноз первого типа представляет затруднения даже в эндемических очагах (подозрительным считается каждый прыщ); второй тип распознается легче в начальном периоде болезни. Вне эндемических очагов (завозные случаи) ипомогает анамнез. При развившейся язве характерно наличие плотной красного вала, возвышающегося над уровнем язвы (обрывной край) и здоровой кожи (покатый край). Отличие от твердого шанкра: локализации, отсутствие плотного, безболезненного лимфаденита; от мягкого шанкра: локализация, наличие плотного краевого вала, отсутствие болезненного лимфаденита. Диагноз подтверждается обнаружением лейшманий в соскобе из начальных инфильтратов или в частицах грануляций, взятых у края язвы (окраска по Романовскому).

 

Профилактика ЛЕЙШМАНИОЗЫ (LEISHMANIOSIS)

Предупредительные мероприятия по отношению всех форм лейшманиоза по принципиальным обоснованиям одинаковы, но должны индивидуализироваться в зависимости от особенностей эндемического очага. Наиболее общими являются меры борьбы с переносчиками (обнаружение мест выплода, обработка их парадихлорбензолом, полихлоридами, очистка территорий от мусора, уничтожение окрыленных москитов окуриванием, распылением пиретрума, флицида, препарата ДДТ, применением липучек) и защита людей от укусов (засетчивание помещений, пологи, сетки Павловского). В очагах кожного лейшманиоза второго типа необходимо сочетание противомоскитных мер с дератизацией; затравливание нор песчанок с затаптыванием выходов уничтожает и песчанок, и москитов. В очагах кожного лейшманиоза первого типа, наряду с противомоскитными мероприятиями, проводят активное выявление и лечение больных, особенно интенсивно в зимнем (до вылета москитов). В очагах висцерального лейшманиоза, кроме указанных мер, - организованное наблюдение за собаками, выявление и уничтожение больных животных. 

Лечение.

Общий висцеральный лейшманиоз (кала-азар) излечивается препаратами сурьмы. Инъекции через день, прибавляя с каждым разом 1 мл раствора - всего 10 - 12 вливаний, перерыв 8 дней, снова 10 - 12 вливаний, перерыв 14 дней, снова курс вливаний и т. д. до исчезновения паразитов в пунктате. При токсических явлениях (рвота) осторожно повышать дозу; остерегаться попадания раствора под кожу. Лучше действуют препараты: сурьмин, неостибозан, последний препарат можно применять внутримышечно. При лечении кожного лейшманиоза советские авторы получили хорошие результаты (абортирующее лечение ранних проявлений первого типа) путем пропитывания еще не изъязвленных узелков 3 - 5 раствором акрихина; при инъекции захватывается и здоровая кожа вокруг узелка (интрадермально). Еще лучше комбинированная терапия: акрихин - диатермокоагуляция. Максимально допустимая величина бугорков 7- 8 мм в диаметре.

При изъязвлении первого типа - дезинфицирующие мази: 5-10% протарголовая, 1% риваноловая, 1% акрихиновая, 10% из красного стрептоцида, мазь Вишневского. При больших инфильтратах, особенно на лице, избегать прижиганий и ограничиваться нейтральными или вяжущими средствами. При кожном лейшманиозе второго типа абортивное лечение не удается. Хорошие результаты дает сульфидин per os по 1,0 три раза в день 5 - 6 дней подряд с одновременной присыпкой язвы сульфидином (устранение вторичной инфекции приводит к быстрому заживлению). Можно применять и дезинфицирующие мази (см. выше). При лимфангоитах - покой, диатермия, облучение соллюксом. Рекомендуется также вакцинотерапия, переливание крови дробными дозами, криотерапия (замораживание углекислотой).

Автор: Проф. С.В. Висковский