ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)

ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)- QR

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ : - этиология, патогенез, симптомы и течение, распознавание, предсказания и профилактика

Создано:

423

Что такое ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA) и как лечится ?

ответов0
Отправить

Этиология и патогенез ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)

Этиология. Возбудитель - палочка Клебса-Леффлера. Культурально на теллуровых средах и биохимически различают следующие ее типы:

1) gravis,

2) mitis,

3) intermedius.

Дифтерийные палочки выделяют экзотоксин с весьма широким диапазоном действия на органы и ткани организма, но обладающий преимущественным сродством к нервной и сердечно-сосудистой системе и надпочечникам. Среди культур первого типа имеется большой процент с высокой степенью виру­лентности: они чаще обнаруживаются при токсических формах, но и штаммы типа mitis могут вызывать тяжелые формы дифте­рии, так как степень тяжести связывается не столько с качеством возбудителя, сколько с защитными способностями организма.

Эпидемиология. Резервуарами вируса служат исклю­чительно люди, больные явными и стертыми формами дифтерии зева и носа (активные и субактивные носители); широко распространенное пассивное носительство среди здоровых играет, повидимому, меньшую роль; оно более кратковременно и количественно менее массивно. Передача инфекции происходит капельным путем, причем прямой контакт является наиболее опасным, но и непрямой контакт (через зараженные предметы) нередко имеет место. Третьи лица могут переносить инфекцию не только чисто механически, но и путем кратковременного пассивного носитель- ства. Восприимчивость к дифтерии распознается с помощью реакции Шика.

Патогенез. Большое значение в развитии патологических явлений имеют степень токсичности возбудителя, локализация местного воспалительного очага (гортань!), уровень антитоксина заболевшего и способность организма к развитию общей и местной защитных реакций; основной из них является антитоксическая. Чаще всего при дифтерии поражаются боковые миндалины, слизистая оболочка носа и гортань, реже глаза, кожа и половые органы. После инкубации (от 2 до 14 дней, в среднем 5 дней) под влиянием местного и общего действия экзотоксина развиваются два процесса: образование местного воспалительного очага (чаще всего дифтерийная ангина) и общая интоксикация.

При дифтерии зева местная реакция проявляется в виде специфического фибринозного (крупозного) воспаления, протекающего со значительной серозной экссудацией, сдавливающей сосуды и окончания чувствительных нервов (слабая гиперемия, небольшая болезненность). Дифтерийный налет может выползать за пределы первичного очага и переходить на дужки мягкого неба, надгортанник и гортань (круп). Распространение токсина по лимфатическим путям вызывает реакцию со стороны регионарных лимфатических желез и окружающей их ткани. В зависимости от степени и быстроты выработки местного иммунитета местная реакция может быть весьма различна - от катаррального воспаления без образования налетов или поверхностного изъязвления на слизистой носа до широко распространенного фибринозного воспаления и даже значительного поражения сосудов с кровотечениями и до глубоких некротических процессов. Некрозы особенно свойственны симбиозу дифтерийной палочки и стрептококка. При распространении процесса на гортань местный очаг приобретает решающее значение в связи с развитием нарастающего удушения.

Общая интоксикация. Токсин из первичного очага распространяется по кровеносным и лимфатическим путям и по нервным стволам. Обладая сродством к нервной ткани, он в то же время является универсальным ядом, поражающим интраганглионарные нервные волокна, вегетативную нервную систему, периферические нервные стволы, автоматический аппарат и мышцу сердца, кровеносные сосуды, паренхиматозные органы, железы внутренней секреции, особенно надпочечники, что отражается на функциональной деятельности органов и систем. Поражение нервной системы ведет к расстройству теплорегуляции, развитию параличей, расстройству кровообращения (коллапсы) и аритмии. Положение осложняется резким ослаблением сердечной мышцы с расширением сердца, образованием внутрисердечных верхушечных тромбов и падением сосудистого тонуса в связи с понижением продукции адреналина. Сердечная мышца страдает особенно сильно. На разрезе она цвета палого осеннего листа или пробки. Гистологически: перерождение мышечных волокон (паренхиматозное и жировое) до степени ценкеровского распада, наряду с воспалительными инфильтратами. Таким образом, в первые дни дифтерия угрожает местными явлениями, особенно удушением при крупе, затем (с 6-го по 12-й день) явлениями общей интоксикации (сердечная смерть от острого или нарастающего паралича) и, наконец, параличами на почве полиневритов, из которых наибольшее значение имеет паралич диафрагмы.

Симптомы и течение ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)

Симптомы. Постепенное начало, слабая болезненность при глотании, умеренная гиперемия, большая отечность, ползучий белый налет, несколько углубленный (как в рамке), быстро восстанавливающийся при снимании (снимается с трудом, росинки крови) и расползающийся за пределы миндалин. Позднее налет приобретает грязносерую и даже серо-зеленоватую окраску, утолщается и может выступать над окружающими его тканями. Тестовидной плотности, мало болезненный шейный лимфаденит при токсической форме сопровождается отеком клетчатки (изменение конфигурации шеи). Температурная реакция средней интенсивности (38,5 - 39º). 

Течение дифтерии весьма различно в зависимости от реактивной способности организма. Как правило, дифтерия подкрадывается незаметно, не давая вначале характерных клинических признаков и не вызывая определенных жалоб со стороны больного.

Дифтерия зева. В номенклатурном отношении общепринятой является схема В. И. Молчанова, положившего в основу разделение дифтерии на формы в зависимости от характера местного процесса и степени интоксикации:

1) локализованная форма (diphtheria localisata): пленчатая (angina diphtherica circumscripta), островчатая (angina diphtherica punctata), катарральная (angina diphtherica catarrhalis);

2) распространенная (diphtheria progrediens); дифтерия зева + дифтерия рта, дифтерия зева + дифтерия носа, дифтерия зева дифтерия гортани (вторичный круг);

3) токсическая (diphtheria toxica): субтоксическая, токсическая, гипертоксическая (молниеносная), геморрагическая, гангренозная. Последние три термина объединяются как злокачественная форма (diphtheria maligna).

Приведенная классификация является примерной, так как в отдельных случаях пленчатая форма может перейти в распространенную и дать симптомы интоксикации. Обозначать следует по наиболее тяжелым проявлениям. При удобстве данной схемы в отношении ее доступности для практического врача она не отражает роли макроорганизма, положенной в основу классификации Н. К. Розенберга, разделившего дифтерию на формы:

а) иммунореактивные,

б) реактивные (местные или токсические),

в) ареактивные.

Иммунореактивная форма. Катарральная дифтерийная ангина. Температура субфебрильная, жалобы на неловкость при глотании, слабая гиперемия миндалин при большой их набухлости. Лимфаденит односторонний, тестовидной консистенции, без отека подкожной клетчатки. Течение благоприятное, но не исключена возможность явлений общей интоксикации (наличие более сильного тканевого иммунитета и более слабого сывороточного).

При островчатой и точечной (angina diphtherica punctata) форме дифтерии ангина односторонняя, фибринозные налеты в виде белых точек или мелких островков (похожа на фолликулярную ангину), небольшой безболезненный подчелюстной лимфаденит. Может быть лишь начальной фазой пленчатой дифтерии.

Реактивная форма начинается с поражения боковых миндалин, носоглоточных аденоидных образований или слизистой носа. Температура повышается, самочувствие плохое, чувство саднения в зеве. Дети, не умеющие формулировать своих жалоб, часто ни на что не жалуются. При осмотре зева (при поражении боковых миндалин) характерная картина: отек, слабая гиперемия, фибринозный налет заполняет центральную лакуну или сосредоточен в нескольких лакунах (реже). Снятие налета сопряжено с насилием, после чего на месте налета выступают росинки крови. Через 2 - 3 часа налет восстанавливается и распространяется по поверхности миндалины (angina diphtherica membranacea circumscripta). Лимфаденит односторонний. Дальнейшее течение зависит от срока применения сыворотки и ее дозировки. Непосредственно после ее применения в ближайшие сутки процесс еще прогрессирует, захватывает вторую миндалину и может распространиться за ее пределы; через 24 - 36 часов распространение налета останавливается, температура снижается, а в дальнейшем налеты отслаиваются. Без применения серотерапии раннее отслоение налетов наблюдается редко, но даже в таких случаях возможны проявления интоксикации (расширение сердца, глухота сердечных тонов, альбуминурия, парез мягкого неба и аккомодации). Чем позже применяется серотерапия, тем больше прогрессируют местные явления и интоксикация. С переходом налетов на дужки и мягкое небо дифтерия становится распространенной (angina diphtherica diffusa); при недостаточном развитии местного тканевого иммунитета налеты могут распространяться на твердое небо, заднюю стенку глотки, носоглотку, надгортанник и гортань (см. Круп).

Токсическая форма чаще всего имеет место при выраженных местных явлениях, зависящих от местной реакции на образующийся токсин; однако общие проявления интоксикации являются более тяжелыми и угрожающими жизни. Ранним признаком интоксикации является отечность подкожной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов (отечная форма - angina diphtherica oedematosa). Степень и распространение отека являются показателями тяжести заболевания. Различают три степени: I - заполнение подчелюстной ямки, II - распространение на шею и III - распространение ниже ключицы. Явления общей интоксикации начинаются с 5 - 6-го дня болезни: температура нормальная и субнормальная, бледность кожных покровов (при капилляроскопии - спазмы капилляров в артериальной части), альбуминурия, сердце расширяется вправо, тоны становятся глухими, может появиться аритмия. Боли в животе, рвота и понос служат признаками тяжелой интоксикации. При наличии интоксикации выздоровление (исчезновение токсических явлений) не раньше конца 3-й недели даже при введении больших доз сыворотки. Нарастание токсических явлений прекращается после 12-го дня.

Ареактивная форма протекает в двух видах:

1. С выраженной местной реакцией и резкой общей интоксикацией. Фибринозные пленки развиваются обычно, но отек мягкого неба и особенно шейной клетчатки появляется с первых же дней заболевания, распространяясь ниже ключицы. Ранние параличи мягкого неба и глоточной мускулатуры. Бледность, белый цианоз, экстрасистолия, сильная альбуминурия, боли в области plexus solaris с 3 - 4-го дня болезни. Если сыворотка не введена в первый же день заболевания, то смерть может наступить на 6 - 7-й день при явлениях гипотермии, отлива крови в брюшную полость, паралича сердца.

2. С недостаточной местной и общей реакцией. Температура резко повышается и держится на высоких цифрах до 2-го дня, снижаясь затем до субфебрильной, нормальной и даже субнормальной. Налеты в течение 2 суток захватывают миндалины, дужки, мягкое небо, заднюю стенку глотки, носоглотку; отек очень резкий; на слизистой - кровоизлияния. Изо рта сладковатый гангренозный запax. Отек кожной клетчатки на лице, шее и верхней части груди. Из носа обильные серозно-кровянистые выделения с последующей дифтерией кожи верхней губы. Переход пленок на губы возможен и из полости рта. Носовые и носоглоточные кровотечения. С 3-го дня - кожные геморрагии, альбуминурия и гематурия, расширение сердца, экстрасистолия. Введение сыворотки в первые сутки может спасти больного, при позднем введении - смерть на 4 - 5 - 6-й день.

Столь тяжелые и весьма остро протекающие формы развиваются преимущественно у детей, отягченных различными патологическими состояниями, и при наслоении дифтерии на другие инфекции (скарлатина, корь). Особое место занимает редко встречающаяся затяжная форма, при которой налеты в зеве держатся очень долго (несколько недель и даже месяцев) при отсутствии общей интоксикации (пониженная способность к выработке местного иммунитета при вполне достаточном общем иммунитете). Несмотря на длительность, течение благоприятное.

Дифтерия носа. Различается первичное и вторичное поражение. Первичное чаще носит подострый характер: субфебрильная или нормальная температура, одностороннее поражение, серозные или серозно-геморрагические выделения, засыхающие в виде корок, при риноскопии обнаруживается:

а) поверхностная ползучая пленка,

б) точечные налеты

или

в) поверхностные ползучего характера изъязвления.

Течение благоприятное, но весьма длительное (ср. с затяжной формой дифтерии зева). Такие больные весьма опасны в эпидемиологическом отношении как упорные бациллоносители. Острый ринит протекает так же, как односторонний процесс, однако типичный фибринозный налет распространяется на носоглотку и зев, он может по задним дужкам перейти и на гортань (см. ниже). Течение может быть тяжелым, если своевременно не обращать внимания на первичное поражение носа и не вводить сыворотку (см. также Заболевания уха, горла и носа).

Круп. Признаки поражения гортани дифтерийным процессом нарастают относительно медленно по сравнению с так называемыми ложными крупами (коревой, гриппозный и др.), при которых происходит внезапный острый отек гортани. Чаще всего круп развивается вторично вследствие переползания пленок из зева или из носа. В последнем случае налета на миндалинах может и не быть. Первичный круп (без поражения носа и носоглотки) встречается значительно реже. Клиническое течение крупа распадается на три периода. Первый, дисфонический, период начинается появлением лающего кашля, утрачивающего свою звучность и принимающего каркающий характер; голос становится хриплым, затем сиплым, беззвучным. Продолжительность этого периода 1½ - 2 суток.

Второй, диспноический, период начинается появлением своеобразного шипящего вдоха, сменяющегося свистящим, а затем пилящим звуком при вдохе и выдохе. Дыхание замедляется, и ритм его меняется (затяжной вдох, удлинение паузы между вдохом и выдохом). При вдохе западение мягких частей под- и надключичных ямок, межреберных промежутков, снижение пульсовой волны при вдохе, а при затянувшемся крупе выпадение пульсовых волн. Лицо одутловатое, свинцового оттенка, цианоз кончика носа и ушных раковин. По мере приближения пленки к голосовой щели получается или механическая закупорка последней, или спазм голосовой щели вследствие раздражения гортанных нервов, и наступает длительный приступ затруднения дыхания, заканчивающийся кашлем и извержением части пленок. Если немедленно не оказана помощь (интубация или трахеотомия), то приступы повторяются все чаще и становятся более продолжительными. В течение этого периода сердце резко расширяется, происходит гиперемия легких и аспирация слизи и частиц пленок в мельчайшие бронхи (почти постоянное совпадение затянувшегося крупа с пневмонией). Продолжительность этого периода около суток.

Третий, асфиктический, период. Дыхание облегчается, но учащено и поверхностно; ребенок лежит беспомощно в наркозоподобном состоянии. Глубокое отравление тканей углекислотой и дифтерийная интоксикация приводят к неминуемой смерти в течение 12 часов после прекращения приступов. Пневмония при крупе появляется в начале диспноического периода. Распознавание ее при наличии в гортани интубационной трубки затруднительно. Признаки - высокая температура, несмотря на введенную сыворотку, учащение дыхания до 40 - 50 в минуту, частый пульс, слабое притупление при перкуссии, ослабление дыхания.

Дифтерийные пневмонии вне зависимости от крупа бывают или специфические (геморрагического характера), или связанные со вторичной инфекцией (катарральные). Обе формы мелкофокусные. Фибринозный бронхит. Пристеночные пленки в крупных бронхах затрудняют дыхание вследствие сужения просвета; в мелких бронхах происходит полная закупорка с выключением из дыхания отдельных долек. Клинически - очень сильная одышка и резкое ослабление дыхания над пораженными участками. Прогноз безнадежный.

Дифтерийные параличи. Ранние, описанные при токсической ареактивной форме, дают очень плохой прогноз. Поздние, появляющиеся в период между 10-м и 20-м днем болезни (редко позже), дают более благоприятный прогноз. Чаще всего парализуется мягкое небо (гнусавость, попадание жидкой пищи в нос); затем наблюдается паралич аккомодации и реже - конечностей. При множественных параличах (полиневриты) восстановление нормальной работоспособности мышц затягивается на длительный срок (1½ - 2 месяца). При наличии параличей дыхательных мышц прогноз очень плохой. Полиневриты появляются преимущественно после нераспознанной дифтерии без сывороточного лечения; в этих случаях параллельно периферическим параличам развиваются и сердечно-сосудистые расстройства - до нарастающего паралича сердца включительно.

Дифтерия кожи и ран встречается относительно редко. Возникает у больных дифтерией, бациллоносителей или передается от персонала (бациллоносительство, механический перенос). У новорожденных возможна дифтерия пупка. Налет грязнозеленый или серо-желтый; из ран обильные серознокровянистые выделения; кожа сильно отекает. Дифтерия пупка часто дает смертельный исход. Возможен перенос дифтерии на половые органы девочек и на веки (последующий кератит).

Септическая дифтерия возникает от совместной инфекции палочкой Леффлера и стрептококком или от последующего присоединения стрептококка. Течение очень тяжелое, особенно в первом случае. Температура очень высокая, налеты принимают некротический характер; быстро образуется флегмона шеи. Интоксикация проявляется с первых дней болезни. Выздоровление относительно редко и лишь при раннем применении массивных доз противодифтерийной сыворотки, стрептоцида или пенициллина.

Распознавание ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)

Распознавание дифтерии должно быть быстрое. При ясной клинической картине можно применять терапию, не ожидая результата бактериологического исследования. Отрицательный ответ при наличии клинических симптомов не должен демобилизовать внимание врача и служить поводом для отмены сывороточного лечения. При осмотре больного, подозрительного на дифтерию, необходима строгая последовательность:

1) прислушаться к дыханию, тембру голоса или крика,

2) осмотреть и ощупать подчелюстные и шейные железы (отек),

3) произвести перкуссию и аускультацию грудной клетки и пальпацию живота,

4) осмотреть нос,

5) осмотреть полость рта и зев.

Для выполнения последних двух пунктов ребенок должен быть обездвижен: его надо завернуть в простыню или одеяло, посадить на колени помощника, фиксирующего ноги ребенка своими коленями, руки - правой рукой, а голову за лоб - левой рукой. Если ребенок стиснул зубы, шпатель вводят в защечный мешок, поворачивают плашмя, надавливают на беззубый край челюсти и быстро проводят до задней стенки глотки. При колебании в диагнозе все мероприятия должны проводиться, как при дифтерии.

Картину крупа могут дать и другие патологические состояния, при которых затруднение дыхания связано не с фибринозным процессом, а с острым отеком гортани (ложные крупы: коревой, гриппозный, ветряночный и др.). Ложные крупы развиваются внезапно; дисфония и звучный выдох отсутствуют. 

Профилактика ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)

Основное мероприятие активная иммунизация - обязательно для всех детей от 1 года до 8 лет и проводится без предварительной реакции Шика. Детей 9 - 12 лет прививают лишь при наличии эпидемических показаний. В яслях прививку производят с 6-месячного возраста. Анатоксин, применяемый для прививок, должен содержать не менее 20 антигенных (иммунизирующих) единиц (АЕ) в 1 мл; для получения активного антитоксического иммунитета необходима общая доза в 60 АЕ. Схема прививок: первая подкожная инъекция - 1 мл (20 АЕ), перерыв - 20 - 30 дней; 2-я инъекция - 2 мл (40 АЕ); ревакцинация через 3 - 6 месяцев - 1 мл. При сильных местной и общей реакции на первую прививку (чаще у старших детей) вторая инъекцня производится через 20 дней; доза - 1 мл; через 15 дней дополнительная, третья инъекция - 1 или 2 мл (в зависимости от реакции на вторую инъекцию). Дети 9 - 12 лет прививаются двукратно уменьшенными дозами анатоксина - 0,5 и 1 мл с перерывом в 20 - 30 дней. Такая же схема применяется к детям, переболевшим дифтерией (не ранее чем через 6 месяцев после выздоровления). Противопоказания: острые инфекционные болезни, лихорадочное состояние, обострения туберкулезного процесса, острые кишечные расстройства, болезни крови, диабет, острые и обостряющиеся нефрозонефрит и пиэлит, пороки сердца с признаками декомпенсации, аллергические состояния (бронхиальная астма и др.) и спазмофилия; у детей 6 - 12 месяцев, кроме того, диспептические расстройства, гипотрофия, атрофия и экссудативный диатез. При соприкосновении непривитых детей с тяжелыми формами дифтерии и при внутри-больничных контактах в детских инфекционных отделениях (коревых, скарлатинозных, коклюшных) одновременно с первой прививкой активной иммунизации применяется и пассивная - введение антитоксической сыворотки 3 000 - 5 000 АЕ. При появлении заболевания дифтерией у всех соприкасавшихся производится исследование на бациллоносительство. Такое же исследование предшествует приему детей и обслуживающего персонала в детские учреждения (ясли, детские сады, школы, оздоровительные учреждения) и систематически производится в детских больничных отделениях. Изоляция больных в больнице проводится в течение всего заболевания до получения двух отрицательных исследований с промежутком в 3 дня; при невозможности бактериологического исследования срок изоляции не меньше 21 дня. Заключительная дезинфекция - предпочтительно формалиновая. При влажной дезинфекции мягкие вещи отправляют в камеру, белье больного, носовые платки, полотенца и постельное белье замачивают в 1 растворе соды и кипятят перед стиркой. Посуда кипятится. При выписке из больницы бациллоносителя не допускают в детские учреждения.

При длительном бациллоносительстве производится кожная проба на токсичность у морской свинки. При оставлении больного (с разрешения эпидемиолога) на дому обязательно проводится текущая дезинфекция помещения больного и рук ухаживающих хлорной известью (0,2% раствор). В отношении белья и посуды - меры те же что указаны выше.

Лечение.

Основная задача - связать циркулирующий в крови токсин избытком свободного антитоксина, вводимого с сывороткой. Наибольшая эффективность серотерапии при применении ее в первый же день заболевания. Чем позже применяется сыворотка, тем меньше ее эффект и тем большая необходима доза. Примерный расчет дозировки: основная доза для первого дня болезни реактивной дифтерии 3 000 - 5 000 АЕ. При более позднем введении эта доза умножается на день заболевания (на 3-й день 3 000 АЕхЗ=9 000 АЕ); при тяжелом состоянии доза удваивается. Первое введение сыворотки производится немедленно по установлении диагноза, еще до госпитализации больного (сыворотка и шприц всегда должны быть в сумке врача квартирной помощи). Перед введением необходимо выяснить, не применялась ли серотерапия раньше (сенсибилизация); десенсибилизация проводится по методу Безредка - подкожным введением 0,25 - 0,5 мл сыворотки за 3 - 4 часа до введения полной дозы. Наиболее выгодно внутримышечное введение в наружно-верхний квадрант ягодичной области (эффект через 24 часа); подкожная инъекция мало пригодна (эффект через 2 - 3 суток). Если через сутки после первого применения серотерапии не наступает улучшения - снижения температуры, улучшения самочувствия, остановки распространения или. начинающегося отслоения пленок, сыворотку вводят повторно. В случаях тяжелой дифтерии серотерапия проводится несколько дней подряд. При тяжелой токсической форме можно прибегнуть к внутривенному введению после обязательной десенсибилизации; сыворотку разводят 9 частями гипертонического солевого раствора (1,25%), подогревают до 38º и вводят очень медленно. Равная доза сыворотки вводится внутримышечно. При появлении сывороточной болезни дается раствор хлористого кальция per os или внутривенно. При явлениях острой анафилаксии немедленно вводится внутримышечно адреналин, подкожно эфир, внутривенно хлористый кальций.

При наличии некрозов, кроме массивных доз противодифтерийной сыворотки, применяются сульфаниламидные препараты (стрептоцид) по 0,2 на 1 кг веса или пенициллин. Местная терапия зева ограничивается полосканием (у детей промыванием из баллона), паровой ингаляцией щелочным раствором (сода и бура по 1%, поваренная соль 0,5%) 4 - 5 раз в день по 5 - 6 минут. Согревающий компресс на железы с бинтованием через голову желателен, но не обязателен, особенно если он мешает больному спать. Сердечные средства применяются лишь в случае появления глухоты тонов и более выраженных расстройств. Простейшие средства - строфант, стрихнин. При расширении сердца - камфора; при альбуминурии и аритмии - адреналин. При отливах крови в брюшную полость и резком замедлении дыхания - внутривенно строфантин. Весьма важно систематическое внутривенное вливание глюкозы с аскорбиновой кислотой; для предупреждения полиневритов - витамин В1 per os. При появлении полиневрита лечение в зависимости от степени и распространения параличей. Парэнтерально - витамин В1 (тиамин-бромид, аневрин) 20 - 30 мг, стрихнин по 2 мг; при парезах конечностей - массаж, тепловые процедуры, электротерапия. При поражении мягкого неба кормить полужидкой пищей в положении на боку. При крупе - введение 30 000 - 40 000 АЕ сыворотки. Вопрос об интубации решается в зависимости от периода: в диспноическом периоде можно ждать отслоения пленок в результате серотерапии; в диспноическом периоде интубация необходима при явлениях стеноза (пилящий звук при вдохе и выдохе, западение при вдохе податливых частей грудной клетки). Предпочтительнее интубационные трубки из пластмассы или эбонита (металлические быстро образуют пролежни). За интубированным обязателен индивидуальный уход ввиду возможности выкашливания или закупорки трубки. Следить за лигатурой (дети могут ее перекусить). Проглатывание трубки обычно оканчивается благополучно; проверить ее положение с помощью рентгенологического исследования; при нахождении в желудке - дача крутой манной каши. Через 24 - 36 часов желательно экстубировать; при этом необходимо иметь наготове запасную трубку для немедленной интубации в случае продолжающегося стеноза.

При субъективной дифтерии носа и упорном бациллоносительстве в зеве в нос вводят тампоны с сывороткой, закапывают пенициллин или эритрин; миндалины смазывают пенициллиновой мазыо, Эффект быстрый, но не всегда стойкий. 

Автор: Проф. С.В. Висковский