ДИЗЕНТЕРИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ (DYSENTERIA BACTERIALIS)

ДИЗЕНТЕРИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ (DYSENTERIA BACTERIALIS)- QR

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ : - этиология, патогенез, симптомы и течение, распознавание, предсказания и профилактика

Создано:

450

Что такое ДИЗЕНТЕРИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ (DYSENTERIA BACTERIALIS) и как лечится ?

ответов0
Отправить

Этиология и патогенез ДИЗЕНТЕРИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ (DYSENTERIA BACTERIALIS)

Этиология. Возбудители дизентерии - большая группа грамотрицательных неподвижных палочек. Практически важно различать следующие типы:

1) палочка Григорева-Шига - наиболее патогенный и токсинобразующий возбудитель;

2) группа Флекснера- Гисса, включающая несколько серологических типов;

3) палочка Крузе-Зонне (распространена в средней Европе, а в последние годы и в России и странах СНГ);

4) палочка Штуцера-Шмица;

5) палочка Ньюкестль (высевается относительно редко).

Эпидемиология имеет много общих черт с эпидемиологией брюшного тифа. Резервуары вируса - больные; реконвалесценты и субактивные носители (больные хронической формой), распознаваемые ректороманоскопически и бактериологически, - играют исключительно важную роль в быстром инфицировании окружающей среды и контактирующих людей; явный дизентерийный больной, вследствие частых тенезмов, инфицирует окружение еще интенсивнее, чем брюшнотифозный, и к тому же с первых же часов заболевания. Значительное число выделенных из организма дизентерийных палочек сохраняется в окружающей среде: мухи переносят инфекцию не только механически на лапках, но и в своем кишечнике, выделяя микробов с испражнениями и отрыжкой на продукты питания, посуду и на губы спящих. Размножение дизентерийных палочек (особенно Крузе-Зонне) на ряде пищевых продуктов идет весьма интенсивно; водный фактор, наоборот, играет лишь ничтожную роль. Дизентерией заражаются наименее чистоплотные люди; в возрастном разрезе - дети и старики (болезнь грязных рук!), в бытовом отношении - лица, живущие в антисанитарных условиях. Пищевой режим также играет важную роль (диететические погрешности, нарушения требований гигиены). Периодичность дизентерийных волн при прочих равных условиях строго совпадает с жарким сезоном (вершина волны июле - августе), что стоит в связи с лучшей сохраняемостью возбудителей во внешней среде (тепло), наличием переносчиков - мух, большей загрязненностью рук и снижением сопротивляемости организма (утрата аппетита, жажда, перегревание, изменение кровообращения). И эпидемиологическом отношении межэпидемический промежуток приобретает важное значение, так как зимой заболевания не прекращаются. Значительная часть этих заболеваний связана с обострением дизентерии, перенесенной летом, но полностью не излеченной. Большое значение имеет предэпидемический (весенний) сезон, во время которого обычно наблюдается увеличение рецидивов и создаются более благоприятные условия для распространения инфекции. 

Патогенез. Сложный по своему строению дизентерийный токсин имеет два практически важных компонента: растворимый экзотоксин, поражающий нервную систему, и эндотоксин - энтеро- или, вернее, колотропный яд, поражающий толстую кишку. При естественном заражении дизентерийная инфекция должна проникнуть через рот и проделать длинный путь по кишечнику, чтобы оказать патогенное действие на самый нижний отрезок кишечника ( заражения per rectum остаются безрезультатными); экспериментальное введение дизентерийной культуры или токсина внутривенно приводит к типичному поражению толстой кишки. Для проявления патогенного действия необходимо:

1) отсутствие пищеварительных ферментов и интенсивных пищеварительных процессов,

2) более или менее травматизированный, хотя бы плотными каловыми массами, кишечный эпителий (начало патологических со складок слизистой).

Местный процесс представляет собой дифтиретическое воспаление слизистой толстой кишки с образованием геморрагий, фибринозных налетов, некрозов и язв. Он сопровождается местной и общей интоксикацией. Патологические растройства организма идут в двух направлениях: местные изменения под влиянием вирулентности микроба и эндотоксина и общее действие дизентерийного экзотоксина на нервную систему, обмен веществ и теплорегуляцшо. Местные явления: гиперемии складок, появление на них нежных фибринозных пленок, уплотнение налета, гиперемия межскладочных пространств, расползание налета на эти пространства, резкое утолщение налета, некротизация его с образованием изъязвлений. Чем ниже участок, тем интенсивнее он поражен. Мускулатура кишечника вслед за усиленной перистальтикой переходит в состояние спазма, прекращающего передвижение кишечного содержимого (спастический запор); стул теряет каловый характер, и испражнении больного состоят из патологических продуктов - слизи с примесью крови. Незначительное раздражение прямой кишки стекающей слизью вызывает судорогу кишечной мускулатуры, тенезмы, заканчивающиеся извержением скудного количества слизисто-кровянистых масс. Интоксикация при дизентерии проявляется прекращением температурной реакции с падением температуры до субнормальных цифр, резкой потерей веса больного и рецидивирующими отливами крови в брюшную полость. Гипотермия тесно связана с понижением окислительных процессов, которые в свою очередь еще больше угнетаются низкой температурой. При резком понижении теплопродукции, которое может быть связано и с поражением нервной системы, но главным образом с резким снижением окислительных процессов (Чулков), теплоотдача зависит от температуры внешней среды (пойкилотермичность). Потеря веса происходит за счет быстрого исчезновения запасов жира. Расстройство кровообращения сводится к снижению тонуса, парезу и даже параличу n.splanchnici. В остром периоде сердечная мышца и периферические сосуды не страдают: кровяное давление держится на уровне, близком к норме. При наступлении коллапса резко падает пульсовое давление вследствие отлива крови в брюшную полость. Периферические сосуды при этом спазматически сжаты (бледность дизентерийных больных), сердце же запустевает из-за уменьшения притока к нему крови (внутрисосудистое кровотечение). Рецидивирующие коллапсы приводят к анемии мозга, к своеобразному поверхностному, замедленному дыханию, прерываемому глубокими вдохами. Паралич дыхания наступает при еще отчетливых сокращениях сердца. Интоксикация сердечной мышцы проявляется в поздние (14 - 16) дни расширением сердца и падением кровяного давления.

Симптомы и течение ДИЗЕНТЕРИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ (DYSENTERIA BACTERIALIS)

Симптомы. Повышение температуры, боли в животе, повелительные позывы на низ, первоначально понос каловыми массами, довольно часто стул в виде мясных помоев, затем тенезмы, стул с примесью слизи, исчезновение кала, слизисто-кровянистые скудные испражнения с болезненными тенезмами. Спазм в области S-образной кишки, болезненной при ощупывании.

Течение острой дизентерии весьма многообразно: от легкого или, как его ошибочно называют, вульгарного колита до тяжелого токсического заболевания, при котором смерть больного может наступить раньше, чем появятся клинические признаки специфического поражения дистального отрезка толстой кишки.

В настоящее время преобладают легкие формы, но нередко видимая легкость течения бывает обманчива и вслед за кажущимся быстрым выздоровлением может появиться рецидив. Поэтому каждый больной острым колитом требует к себе пристального внимания и по возможности всестороннего исследования для решения вопроса об этиологии данного заболевания и об его клинической форме. Последний вопрос решается в зависимости от тяжести местных и общих проявлении болезни и от способности организма к ответным защитным реакциям. В зависимости от наличия признаков общей экзоинтоксикации, Розенберг выделил две основных формы дизентерии: токсическую и инфекционную.

Вид возбудителя оказывает известное влияние на тяжесть клинического течения, хотя последняя зависит в значительной степени от свойств макроорганизма. Палочка Шига чаще дает тяжелые формы с явлениями экзоинтоксикации. Группа Гисс-Флекснера, в которую входит несколько серотипов различной антигенной структуры, дает разнообразную в отношении тяжести течения клиничеcкую картину. Дизентерия, вызванная этой группой, относительно часто переходит в хроническую форму. Палочка Крузе-Зонне является возбудителем преимущественно легких форм тяжелые фирмы чаще встречаются у детей. При пищевом заражении дизентерия дает формы, похожие на токсикоинфекции. Палочка Штуцера-Шмица вызывает не тяжелые формы, но с несколько затягивающимся выздоровлением; в отдельных случаях возможны токсические формы.

Инфекционная форма начинается повышением температуры до 38 - 39º, потерей аппетита, схваткообразными болями в животе и часто рвотой. Стул, вследствие обильной серозной эксудации, принимает вид мясных помоев, а затем становится типично дизентерийным. Тяжесть и динамика кишечного поражения отражаются на характере стула, наблюдать за которым обязан сам врач. При остром поражении кишки фибринозно-язвенным процессом и при наличии спазма стул очень частый, с болями в животе, тенезмами, скудный, кровянисто-слизистый, без запаха. По мере отторжения пленок характер стула меняется: он становится зловонным, грязнозеленого цвета. В период очищения и заживления язв стул жидкий, гнойный и, наконец, с расслаблением спазма и с восстановлением проходимости появляются первые порции кала.

Систематические осмотры испражнений за лабораторным столом (разведение физиологическим раствором, осмотр в чашке Петри на черном фоне), а тем более микроскопия патологических частиц значительно облегчают наблюдение за динамикой воспалительного процесса. Укачанная выше последовательность отдельных фаз является одним из важных показателей правильно протекающей реакции (цикличности по С. А. Поспелову). Выраженная клеточная реакция (в слизи много свежих лейкоцитов) дает благоприятный прогноз в отношении быстрого заживления язв; длительное преобладание эритроцитов и дегенерированных лейкоцитов указывает на ослабленную местную реакцию и замедленное заживление язв.

Явления общей интоксикации за счет действия эндотоксина и всасывания воспалительных продуктов возникают в различной степени при любой форме острой дизентерии (состояние разбитости, тошнота, иногда рвота, расстройство пищеварения, дегенеративные изменения в сердечной мышце и паренхиматозных органах). Явлении эти отличаются от признаков экзоинтоксикации. Язык сильно обложен, сух. Аппетит отсутствует. Снижение кислотности желудочного сока, достигающее полной ахилии, резкое уменьшение ферментов дуоденального содержимого, в частности, липазы, приводят к понижению пищеварительных способностей и служат одной из причин быстрого исхудания. При обширности язвенного процесса в толстой кишке возможно поступление из кишечника вторичной инфекции (ремиттирующая лихорадка, увеличение селезенки), затягивающее болезнь и ухудшающее прогноз. Благопрятными признаками являются: улучшение самочувствия, снижение температуры, исчезновение тенезмов, уменьшение частоты позывов, появление более обильных каловых быстро формирующихся испражнений. Указанные признаки улучшения не должны расцениваться как показатели выздоровления. Нередко может наступить обострение процесса с повышением температуры, возвратом тенезмов и слизисто-кровянистого стула. Такие обострения, в отличие от явлений вторичной инфекции, поддаются специфической терапии. Наиболее надежным показателем выздоровления является восстановление нормальной ректороманоскопической картины. Продолжительность заболевания различна: в среднем 10 - 14 дней, но может затягиваться до месяца и дольше.

Токсическая форма с первых же дней отличается от предыдущей. Температурная реакция, рвота и увеличение селезенки обычно отсутствуют; зато этой форме свойственна бледность кожи, западение глаз, адинамия, прострация, наркозоподобное состояние полного безразличия, жалобы на ощущение холода ("как бы обложен льдом"). Динамика кишечных явлений та же, что описана выше. Тяжесть интоксикации часто, но не всегда совпадает с тяжестью кишечных явлений. При очень сильной продукции экзотоксина смертельная интоксикация нервной системы опережает поражение кишечника эндотоксином, образующимся лишь после распада микробных тел (анергическая токсическая форма), и больные погибают на 3 - 4-й день болезни при относительно ничтожных изменениях в кишечнике. Гипотермия, доходящая до субнормальных цифр, и наркозоподобное состояние служат дурными прогностическими признаками. Пульс слабого наполнения, типа pulsus durus. Измерение кровяного давления дает возможность ориентироваться в состоянии кровообращения; при достаточно высоком пульсовом давлении (20 - 25 мм и выше) прогноз благоприятный, при снижении более 15 мм - плохой. Сердце обычно не расширено, тоны приглушены. При тяжелой интоксикации на коже появляются сине-багровые геморрагии, различной величины и формы, дающие очень плохой прогноз. Смерть наступает при явлениях острого отлива крови в брюшную полость. Продолжительность заболевания - 3 - 4 недели. Тяжесть течения зависит от степени интоксикации, от способности организма вырабатывать антитоксин и от времени введения сыворотки. Иммунореактивная форма возникает у лиц, обладающих некоторым, хотя и не полным, местным и общим иммунитетом или способных быстро мобилизовать защитные аппараты организма. По клиническому течению она может начаться достаточно остро, но обратное развитие местного патологического процесса начнется раньше образования дифтеритического налета. В соответствии с этим заболевание примет абортивное течение с быстрым падением температуры, исчезновением патологических веществ в стуле, формированием каловых масс, восстановлением нормальной ректороманоскопической картины. Другая, подострая разновидность этой формы дает мало выраженные симптомы с самого начала болезни (стертая форма); дизентерийная природа ее устанавливается бактериологически, ректороманоскопически и путем эпидемиологических сопоставлений. Такие легко протекающие дизентерийные колиты требуют к себе пристального внимания как в отношении их распознавания, так и заключения о выздоровлении. К иммунореактивным формам они могут быть отнесены лишь при условии быстрого прекращения бацилловыделения, восстановления нормальной копрограммы и ректороманоскопической картины. Нередко весьма сходные подострые формы носят проактивный характер; несмотря на обманчивую легкость клинического течения и, казалось бы, быстрое выздоровление, при них наблюдается длительное бацилловыделение, наличие микроскопически обнаруживаемых патологических продуктов (слизь, гной) н сохранение патологического состояния слизистой оболочки толстой кишки. Подобные формы нередко представляют собой обострение хронической дизентерии, истинный характер которого остается нераспознанным из-за небрежно собранного анамнеза.

Токсикоинфекционная форма связана с заражением бациллоносителями пищевых продуктов, преимущественно жидких (молоко) и полужидких (студни, зельцы), на которых обильно размножаются возбудители (чаще палочки Крузе-Зонне). Инкубация укорачивается до 6 - 24 часов. Заболевания принимают групповой или массовый характер. Клиническое течение весьма похоже на салмонеллезные токсикоинфекции. Начало болезни соответствует картине острого гастроэнтерита с резким подъемом температуры, болями в животе, поносом жидкими каловыми массами, повторной рвотой и падением сердечной деятельности. На вторые сутки характер испражнений меняется: появляются отдельные фибринозные пленки, слизь и небольшая примесь крови. Если в единичных случаях смерть не наступает в течение 1 - 2 суток, то выздоровление идет быстрыми темпами. В остром периоде с испражнениями выделяется огромное количество возбудителей (до 95 - 100% положительных посевов), но очень быстро (через 3 - 5 дней) бацилловыделение прекращается.

Хронические формы должны служить предметом особого внимания. Они развиваются из острых форм. Причины перехода дизентерии в хроническую форму изучены еще не полно. Они делятся на две группы:

I) по лечебно-диагностическому признаку - позднее обращение к врачу, диагностические ошибки, неправильное или незаконченное лечение (отсутствие надлежащего контролявыздоровления);

2) но состоянию макроорганизма - глубокие нарушения в организме на почве интоксикации в остром периоде, наличие сопутствующих заболеваний (туберкулез, малярия, глистные и протозойиые инвазии) и патологических состояний (истощение, авитаминозы). Причины первой группы приводят к неполному излечению, следствием которого являются рецидивы; причины второй группы, как снижающие реактивные способности организма, обусловливают развитие длительного течения с обострениями.

Хроническая рецидивирующая форма развивается из острых форм, преимущественно протекавших со средней тяжестью. Рецидивы обычно появляются через 3 - 6 месяцев после мнимого выздоровления; последовательная частота и общее количество рецидивов различно. Длительность болезни чаще ограничивается 1½ - 2 годами, но в отдельных случаях затягивается и на более длительное время. Особенно часто рецидивы появляются в предэпидемическом сезоне (апрель - июнь). По клиническим проявлениям рецидивы отличаются от острых форм отсутствием интоксикации и доброкачественным течением. Нередко все клинические явления ограничиваются кратковременным поносом с настойчивыми позывами на низ и умеренными болями в левой половине живота. Стул не теряет калового характера, но объем извергаемых испражнений относительно мал, и в них обнаруживается примесь патологических продуктов. В отдельных случаях рецидивы протекают тяжело (иметь в виду возможность реинфекции). В межрецидивные промежутки самочувствие больных вполне удовлетворительное, но возможны диспептические явления (снижение аппетита, тяжесть в подложечной области, отрыжка) и запоры. Затяжная форма развивается непосредственно из острой. Начавшееся улучшение не переходит в выздоровление, понос принимает упорный характер (5 - 6 раз в день), стул жидкий, каловый, с незначительной примесью слизи и гноя. Нарастающее истощение, возможны марантические отеки. В некоторых случаях затяжная форма представляет собой ряд следующих друг за другом местных обострений с волнообразной температурной реакцией. Возможны обострения как следствие суперинфекции (высевается другой представитель дизентерийной группы или другой серотип, чем в остром периоде).

Осложнения немногочисленны, чаще при тяжелых формах. У детей часто имеют место выпадения прямой кишки, мацерация кожи (при недостаточно внимательном уходе), пневмонии; у взрослых - артриты. Перфорации, периколиты и кишечные кровотечения бывают очень редко; несколько чаще - рубцовые стриктуры. Кроме осложнений, возможны патологические наслоения: истощение и авитаминозы как последствия дизентерии, у грудных детей - диспепсии; дополнительные инфекции - салмонеллы и неспецифическая кишечная микрофлора. 

Распознавание ДИЗЕНТЕРИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ (DYSENTERIA BACTERIALIS)

Распознавание при выраженном клиническом течении не трудно (см.Симптомы). При менее выраженных и легких формах симптомы те же, но в более мягкой форме; боли преимущественно в левой половине живота; позывы и тенезмы менее часты; стул сохраняет каловый характер, но количество испражнений незначительно. Имеется примесь патологических веществ (слизи, гноя, иногда крови); уплотнение сигмовидной кишки. При острой форме обычно имеются и общие явления: повышение температуры, потеря аппетита, тошнота и различная степень эндоинтоксикации. Труднее распознавание хронической дизентерии и диференцировки рецидива от повторного заболевания. При рецидивах преобладают местные явления; интоксикация бывает редко. Большое значение имеет хорошо собранный анамнез о ранее перенесенной острой дизентерии, о бывших рецидивах, в промежутках между ними. Отсутствие рецидива в течение последнего года ставит диагноз хронической дизентерии под сомнение. Желательно сопоставление возбудителей предшествовавших болезней и настоящего заболевания. При обострении очень важно повторное бактериологическое исследование и сличение возбудителей (обострение или суперинфекция). Так называемые колиты и энтероколиты, если они возникают при контакте с дизентерией, охватывают группу лиц, протекают с повышением температуры или периодически повторяются у одного и того же лица, безусловно, подозрительны на дизентерию. Необходим тщательный макро- и микроскопический осмотр испражнений; наличие слизи с включением значительного количества лей-коцитов, а тем более эритроцитов, следует рассматривать как один из симптомов дизентерии. Микроскопическое исследование требует тщательного выбора частиц слизи (стеклянная чашка на темном фоне), просмотра нескольких препаратов и повторных исследований (по окончании исследования обеззараживать препараты и испражнения в растворе хлорной извести). При наличии и ректороманоскопа его используют для диагностических целей при мало выраженных и сомнительных случаях (при сильном воспалительном процессе и при спазме его введение болезненно). Применение ректороманоскопа важно для диференциального диагноза (опухоли, полипы), для наблюдения за динамикой процесса и для контроля выздоровления. Бактериологическое исследование желательно производить возможно раньше и повторно. Посевы лучше производить. непосредственно у постели больного или направлять в лабораторию свежевыделенный материал. Реакция копроагглютинации Предтеченского (фильтрат испражнений агглютинирует дизентерийный диагностикум) дает положительный результат преимущественно при выраженных формах. Необходимо соблюдать осторожность при манипуляциях с испражнениями. Серологическая агглютинация убедительна при титрах 1:200 с культурой Шига и 1 : 400 с культурой Флекснера. Большое диагностическое значение имеет нарастание титра при повторных исследованиях (не-достаток - появление не раньше 5 - 7-го дня болезни). Сама по себе примесь крови к испражнениям без наличия слизи и гнойных телец не указывает на дизентерию (геморрой, менструации, полипы). Дизинтериедобный стул может быть: при отравлении тяжелыми метилами, особенно сулемой (изменения на деснах, слизистой полости рта, расшатывание зубов); при уремии (патологическая моча, олигурия или анурия, гипертония, рвота, потеря сознания, судороги); при злокачественных новообразованиях толстой кишки (пальпация, макроскопия стула, общий статус, анемия, ректороманоскопия); при амебиазе (см ); при туберкулезе кишок (каловый характер стула, отсутствие тенезмов, специфические изменения в легких или лимфатическом аппарате).

Профилактика ДИЗЕНТЕРИЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ (DYSENTERIA BACTERIALIS)

Практически важно не допускать заражение от больного, учитывая возможность бациллоносительства. Распознавание стертых случаев и учет больных-хроников (бациллоносителей) приобретают особо важное значение. При налаженной текущей дезинфекции и при серьезной санитарной пропаганде среди указанных категорий распространителей инфекции и их окружения - опасность заражения значительно снижается.

Текущая дезинфекция испражнений производится двукратным количеством 20% раствора хлорной извести (удобно наливать раствор в судно до его подачи больному). Сливать испражнения в особый бак, окрашенный эмалевой краской, с крышкой и выдерживать их в хлорном растворе в течение 2 часов. Ходячим больным воспрещается пользоваться обычным стульчаком - им приспосабливают бак с креслом и крышкой. После двухчасовой дезинфекции и испражнения сливают в унитазы. В больницах при наличии канализации необходимо оборудовать центральное хлорирование - сточных вод. Персонал должен чаще мыть руки и протирать их 0,5 % раствором хлорамина или 0,2% раствором хлорной извести. Этим же раствором дезинфицировать пол, мебель, окрашенные масляной краской стены. Подтирать больных следует смоченными в хлорном растворе ватными тампонами, а задний проход смазывать вазелином. Перед выпиской производить двукратное исследование на бациллоносительство: первое исследование производится после клинического выздоровления (оформленный стул без патологических примесей), второе - через 2 - 3 дня. Важно проверить анатомическое выздоровление (копрологически, ректороманоскопически) в целях предупреждения рецидивов. Работники пищевой промышленности и пищевых предприятий, водоснабжения, детских учреждений обследуются бактериологически еженедельно в течение 1 ½ месяцев после выписки и до этого срока не допускаются к работе (об их выписке извещать санитарно-эпидемиологическую организацию). При невозможности бактериологического исследования выписывать больных через 8 дней после полного клинического выздоровления при отрицательной копрограмме. Для детей, переболевших острой и хронической дизентерией и колитом, целесообразно выделять специальные ясли и детские сады патронажного типа. Желателен последующий патронаж и над переболевшими взрослыми (медицинское наблюдение, санитарно-просветительная работа, улучшение бытовой обстановки).

Борьба с мухами осуществляется уничтожением мест выплода, защитой от мух помещений больных, уборных, подкладных суден, кухонь, буфетных комнат, пищевых продуктов (засетчивание) и уничтожением окрыленных мух (наиболее действенны препараты ДДТ). Санитарная пропаганда среди населения должна быть широко развернута в соответствии с профилактическими мероприятиями, проводимыми в каждом сезоне: межэпидемическом (выявление больных хронической дизентерией), предэпидемическом (выявление легких заболеваний, рецидивов, активная иммунизация, санитарный режим в быту, борьба с мухами) и эпидемическом (пищевой и питьевой режим, раннее обращение за медицинской помощью, фагопрофилактика, текущая дезинфекция, борьба с мухами). Активная иммунизация проводится парэнтеральными прививками пентавакциной (брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия Шига и Флекснера) или дизентерийной дианавакциной по указаниям местных органов здравоохранения (время прививок- апрель - май). Менее действительна энтеральная иммунизация таблетками по методу Безредки - натощак 3 дня подряд по одной таблетке за 2 часа до еды.

Фагопрофилактика применяется в первую очередь среди лиц, соприкасавшихся с больными (15 - 20 мл бактериофага с 5% содовым раствором не ранее чем через 4 часа после еды и за 4 часа до еды); при эпидемиологических показаниях - поголовная фагопрофилактика угрожаемых коллективов каждые 5 - 7 дней. 

Лечение.

1. Специфическое:

а) Химиотерапия: сульфазол, дисульфан, сульгин, сульфатиазол оказывают бактериостатическое действие и дают быстрый клинический эффект. Для получения не только клинического, но и анатомического выздоровления необходимо: возможно раннее применение, достаточная дозировка и длительность применения (4 - 6 дней). Примерная дозировка сульфаниламидов по дням: тяжелые и выраженные формы: 1-й день - 6 г, 2-й день - 6 г, 3-й день - 5 г, 4-й день - 4 г, I. й день - 3 г, 6-й день - 2 г; легкие формы: 1-й день - 4 г, 2-й день - : г, 3-й день - 2 г, 4-й день - 1 г. Обильное питье; противопоказано применение солевых слабительных. Дозировка для детей - 0,2 на 1 кг веса. При невозможности введения per os рекомендуется введение в горячих клизмах 38 - 40º (небольшой объем в содовом растворе водится через тонкий катетер возможно выше) или в свечах. Во избежание рецидива не пользоваться малыми дозировками, дающими обманчивый эффект. В последнее время предложено лечение коллоидно-дисперсным препаратом серебряной соли сульфатиозола (Билибин). Препарат вводится в виде лечебных клизм; 100 мл 1 - 2% раствора вводится после очистительной клизмы через катетер 3 дня подряд. Результаты контролируются ректороманоскопом; при наличии патологических изменений курс лечения повторяется. 

б) Фаготерапия дает прекрасный эффект в раннем периоде и при инфекционных формах. Фаг дается по 15 - 20 мл с 5 %  раствором соды натощак 2 раза через 4 - 5 часов. Удобнее однократное применение 30 - 50 мл. При недостаточной зффективности необходимо повторить прием бактериофага через 24 часа; при выраженном эффекте во избежание рецидива - повторная дача его через 48 часов. Детям можно вводить бактериофаг в клизме. При токсических формах обязательно одновременно вводить антитоксическую сыворотку. Одновременно с бактериофагом не применять слабительных (только через 2 - 3 дня после лечения фагом).

в) Серотерапия. При токсических формах раннее применение антитоксической сыворотки (не меньше 40 000 АЕ повторно 3 дни подряд) оказывает прекрасное действие. Лучшее действие оказывают сыворотки с высоким антитоксическим титром (концентрированные). Введение внутримышечное.

г) Антибиотики еще мало испытаны при лечении дизентерии, но имеются все основания к их применению; грамицидин - 1 мл 4% раствора в объеме 100 мл моды на клизму 38 - 40º; пенициллин 1 000 000 - 150 000 единиц в день при хронической дизентерии для устранения дополнительной инфекции; фитонциды - 5 - 10 % водный настой чесночной кашицы по I 00 мл на горячую клизму (после прдварительной очистительной) при острой и хронической форме; рекомендуется комбинирование с фаготерапией (С. И. Ратнер).

2. Повышение реактивности организма играет особо важную роль при лечении затяжных и хронических форм дизентерии. В первую очередь необходимо устранить все патологические наслоения, снижающие силы организма больного: глистные и протозойиые инвазии, сопутствующие заболевания, состояние гипо- или авитаминоза. Реактивность повышается рациональным питанием больных, повторными дробными переливаниями крови (по 50 - 100 мл), внутримышечным введением плазмы крови (50 мл).

Аутогемотерапия - по 10 - 15 мл. Местная реакция со стороны слизистой толстой кишки может быть усилена применением лекарственных клизм и промываний и назначением грубой пищи - гречневой каши по Н. К. Розенбергу.

3. Лекарственная терапия не должна игнорироваться при назначении специфической терапии. Слабительные при наличии специфических средств потеряли прежнее значение. При отсутствии сульфаниламидных препаратов или бактериофага следует в ранние дни болезни назначать 1 - 1,5% раствор сернокислого натрия или магнезии в количестве 800 - 1 000 мл; выпить в течение всего дня малыми порциями. В поздние дни болезни слабые растворы солевых слабительных способствуют удалению патологических продуктов (промывание сверху). Сернокислые соли нельзя применять одновременно с сульфаниламидными препаратами; не назначать раньше чем через 2 - 3 дня после окончания сульфаниламидной терапии. Антиспастические препараты (свечи с Extr. Belladonnae, раствор сернокислого атропина 1 : 1 000 под кожу, грелка на живот) назначаются при наличии болей, тенезмов и спазма толстой кишки. Местное лечение клизмами (растворы ляписа, марганцовокислого калия, перекиси водорода, настой ромашки, крахмал) имеет смысл после отхождения пленок. Клизмы должны быть горячие (около 40º) и небольшого объема (150 мл). Не применять одновременно со слабительными. Применяются после очистительной клизмы из физиологического раствора. В затянувшихся случаях промывание кишки о помощью короткого ректоскопа и длинного мягкого наконечника. Согревание организма при гипотермии с помощью многочисленных грелок, горячих водяных и электро-воздушных ванн: грелки на живот. Подкожные солевые вливания при выраженной интоксикации, особенно при потере тургора кожи. Внутривенное вливание раствора хлористого кальция или подкожное введение плазмы крови при большом количестве крови в испражнениях. Кофеин, строфантин, питуитрин, стрихнин и адреналин при отливах крови в брюшную полость. Вяжущие и дезинфицирующие per os при гнойном и жидком каловом стуле и при последо-вательных энтеритах (азотнокислый висмут, ксероформ, дерматол, бензонафтол, таннальбин). При наличии болевых схваток микстура Н. К. Розенберга. Такое большое количество предлагаемых средств заставляет предостеречь от нагромождения многочисленных назначений одному больному. Каждое назначение должно быть строго обосновано.

4. Диететика. Противопоказана дача жиров и цельного молока. Диета устанавливается из блюд, усвояемых в верхнем отделе кишечника и не дающих грубых остатков. Она должна быть богата витаминами, углеводами и легко усвояемыми белками. По мере динамики заболевания диета изменяется. Ввиду снижения кислотности желудочного сока назначать натуральный желудочный сок или разведенную соляную кислоту с пепсином и панкреатин (1,0) Яблочная терапия: очищенные, с вырезанной сердцевиной яблоки, пропущенные через мясорубку, дают больному небольшими порциями в общем количестве 0,5 - 1 кг в день с первых дней болезни; одновременно рисовый отвар, чай, черничный отвар, кофе, разведенное пополам водой горячее красное столовое вино (взрослым) и белковое молоко (детям); с 3 - 4-го дня густое миндальное молоко, протертая рисовая каша или саго с вином или витаминными сиропами, черничный кисель, желе, простокваша и 2 - 3 бисквита; 50 г свежего отжатого творога. В дальнейшем обезжиренный куриный или телячий бульон, отварная телятина и рыба, пропущенные через мясорубку, черствая булка, яйца всмятку, картофельное шоре. На второй неделе - цветная капуста,каша из смоленской крупы. В конце второй недели - немного ( до 15 г) сливочного масла. Указанная примерная диета назначается в зависимости от случая, уплотняясь по срокам в легких случаях и растягиваясь в тяжелых. При затянувшихся поносах в периоде выздоровления применяют дачу гречневой каши по Розенбергу (1 чайное блюдце) с последующим назначением солевого слабительного. При кислой реакции испражнений следует отменить соляную кислоту и назначить щелочи (боржоми); при пенистом стуле ограничить углеводы, при гнилостном - сократить белки.

Автор: Проф. С.В. Висковский