ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ- QR

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ : - этиология, патогенез, симптомы и течение, распознавание, предсказания и профилактика

Создано:

1399

Что такое ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ и как лечится ?

ответов0
Отправить

Этиология и патогенез ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ

Это эндемическое инфекционное заболевание, впервые обнаруженное в 1934 г. советскими врачами на Дальнем Востоке в районе Благовещенска-на-Амуре, протекающее при острой лихорадочной реакции и обширных деструктивных изменениях в капиллярах и мелких кровеносных сосудах, а также при выраженных патологических симптомах со стороны почек.

Этиология. Возбудитель относится к фильтрующимся вирусам. Выделен А. А. Смородинцевым в 1940 г. Патогенен для полевок Михно, у которых при заражении их фильтратами крови, мочи больных, а также эмульсией органов умерших от этой болезни воспроизводится заболевание, аналогичное геморрагическому нефрозо- нефриту. Сыворотка крови реконвалесцентов обладает превентивными свойствами (предохраняет животное от заболевания при экспериментальном заражении).

Эпидемиология. Заболевают лица различных возрастов. Заболевания наблюдаются лишь в определенных эндемических очагах, преимущественно в сельских местностях. Кривая заболеваемости дает два сезонных подъема: летний (в более южных очагах) и осенний (в северных очагах). Резервуаром вируса в природе являются полевки Михно, в крови которых обнаружен вирус. Пути передачи инфекции на людей еще точно не изучены. Высказываются подозрения о роли эктопаразитов грызунов. Вирус содержится в крови больных и выделяется с мочой в ранние дни болезни (до 5 - 6-го дня). Допускается вероятность алиментарного распространения вируса (через продукты, инфицированные мочой больных грызунов).

Патогенез. В основе патогенеза лежат: специфические пролиферативно-деструктивные изменения в стенках капилляров и мелких кровеносных сосудов, обусловливающие развитие геморрагического синдрома, своеобразные изменения в почках и в тканях других внутренних органов. В очагах сосудистых изменений происходит десквамативно-пролиферативный процесс в эндотелиальном слое, набухание средней оболочки и образование периваскулярных инфильтратов из адвентициальных и лимфоцитарных элементов. В зависимости от интенсивности деструктивных изменений и размеров пораженных сосудов происходит нарушение кровообращения в соответствующих тканях и образование кровоизлияний от точечных до весьма значительных. Геморрагии располагаются в коже, на конъюнктиве склер, на слизистых оболочках полости рта, пищеварительного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, под эпикардом, под капсулой и в тканях паренхиматозных органов, в белом веществе полушарий и стволовой части мозга, в органах внутренней секреции. Наиболее постоянны и выражены изменения в почках, захватывающие сосудистую систему (многочисленные кровоизлияния, достигающие крупных размеров на границе коркового и мозгового вещества), канальцы (дегенерация и отслоение эпителия) и клубочки (пролиферация эпителия боуменовых капсул, околососудистые инфильтраты из лимфоидных клеток и гистиоцитов). Функция почек резко нарушается, что приводит к хлор- и азотемии и к развитию уремического состояния. Сосудистые и дегенеративные изменения во всех внутренних органах придают большое разнообразие клиническому стечению болезни. 

Симптомы и течение ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ

Симптомы. Внезапное начало (на протяжении нескольких часов), сильная головная боль, мышечные боли, особенно интенсивные в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, острые боли в животе, тошнота, часто рвота, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, геморрагии на мягком небе, петехиальная сыпь на боковых поверхностях груди, олигурия, альбуминурия, цилиндрурия и гематурия, лейкопения в первые дни болезни, сменяющаяся резко выраженным лейкоцитозом.

Течение. Инкубационный период 11 - 17 дней. Бурное начало с ознобом и быстрым подъемом температуры до 40 и выше; лихорадка постоянного типа держится 3 - 5 дней и затем снижается коротким ступенеобразным лизисом. Часто через 3 - 4 дня появляется новая, менее продолжительная и протекающая на субфебрильных цифрах лихорадочная волна, не связанная с какими-либо осложнениями. Общие явления - состояние оглушения, сонливости днем и бессонницы ночью - возникают с первых же дней, равно как и указанные выше болевые симптомы и рвота. Геморрагические признаки начинают выступать с 3 - 5-го дня болезни и продолжают нарастать до 8 - 10-го дня независимо от снижения температуры. Энантема предшествует появлению экзантемы. При тяжелом течении - кровоточивость десен, крупные геморрагии на склерах и на коже век (впечатление подбитого глаза).

Кожные геморрагии, олигурия и гематурия, появившись в первом, лихорадочном периоде болезни, продолжаются и после снижения температуры, не улучшающего общего состояния больного. Гиперемия лица, резко выступающая в первые дни болезни (белый носогубный треугольник), сменяется своеобразной бледностью и маскообразностью лица. Пульс в лихорадочном периоде несколько отстает от уровня температуры; после ее падения - брадикардия. Тоны сердца глухие, границы расширены в поперечнике. Снижение кровяного давления наблюдается лишь у 1/3 больных. Картина крови не отличается постоянством. Количество эритроцитов и гемоглобина снижается в умеренных размерах. В лихорадочном периоде чаще лейкопения; при геморрагических симптомах нарастает лейкоцитоз, достигающий иногда высоких степеней (до 100 000) и вновь сменяющийся лейкопенией в периоде реконвалесценции. Выраженный нейтрофильный сдвиг влево (до миэлоцитов), лимфопения и моноцитоз. РОЭ ускорена. Симптомы поражения почек появляются одновременно с другими признаками геморрагического синдрома. Они могут быть выражены в различной степени, в зависимости от интенсивности патологических изменений в почках, которая в свою очередь связана с патологией всей кровеносной системы. Острое набухание почек дает ощущение болезненности в поясничной области. Альбуминурия достигает максимума между 5-м и 9-м днем болезни - чаще 1 - 6%º, но может достигать и 20 - 40%º. Количество мочи уменьшено; при тяжелом течении - олигурия до 200 - 300 мл и даже анурия. Степень гематурии различна; преобладает макрогематурия, наиболее выраженная между 2-м и 9-м днем болезни. В осадке много свежих эритроцитов, зернистых и фибриноидных цилиндров, а иногда и полипообразные сгустки (при пузырных кровотечениях). Водовыделительная и концентрационная способность почек понижена; показатели остаточного азота повышены, в тяжелых случаях достигают 60 - 80 мг% и даже 120 - 140 мг%; гипохлоремия достигает иногда 320 - 360 мг%. Почечные явления стихают к концу 2-й и реже к концу 3-й недели болезни. Примерно у 50% больных заболевание протекает при явлениях равномерного распределения геморрагических симптомов, без резкого преобладания признаков тяжелого поражения мочек. У 1/3 больных эти признаки выступают на первый план, несмотря на тяжелую общую картину; у этих больных часто развивается экламптическая или коматозная форма уремии. Реже на первый план выступают абдоминальные симптомы (боли в животе, упорные рвоты, поносы, перитонеальные явления), заставляющие срочно вызывать хирурга (оперативные вмешательства заканчиваются, как правило, летально). Еще реже преобладают явления менинго-энцефалита (наиболее тяжелое течение). Соответственно сказанному имеется стремление выделить особые формы болезни:

1) токсикоинфекционную,

2) почечную, 

3) желудочки кишечную,

4) менннго-энцефалитическую (Г. М. Цыганков).

Такое подразделение хотя и заманчтво, но еще преждевременно; не вполне удачна и предлагаемая номенклатура. Положительной его стороной является значение для прогноза: первая форма не дает летальных исходов, при второй летальность 10,5%, при третьей - 24% и при последней - 44,4%

Распознавание ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ

Распознавание не представляет значительных трудностей, ввиду быстрого появления характерных симптомов и ограниченного пространства эндемического очага. Диференцировать: от дальневосточного безжелтушного лептоспироза типа водной лихорадки, при котором сыпь носит розеолезно-папулезный характер, а геморрагический синдром и гематурия отсутствуют; от геморрагических лихорадок, хотя и протекающих при явлениях геморрагического диатеза, но при наличии микро-, а не макрогематурии; от острого перфоративного аппендицита по наличию геморрагического синдрома и общей интоксикации. 

Профилактика ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ НЕФРОЗО-НЕФРИТ

Выделение больными вируса с мочой диктует необходимость ранней госпитализации больных и тщательной текущей дезинфекции. В эндемических очагах дератизация, охрана от грызунов пищевых продуктов и тщательная термическая обработка; охрана источников водоснабжения, обеззараживание.

Эпидемиологические обследования каждого нового случая; наблюдение за эпидемиологическим очагом не менее 20 дней. 

Лечение.

Превентивные свойства сыворотки реконвалесцентов подсказывают возможность ее использования для лечения. Дозировка требует проверки в сторону увеличения. Внутривенные вливания 40% раствора глюкозы с одновременным подкожным введением инсулина (до 2 единиц на 5 г чистой глюкозы). Ванны температуры 38º. При упорных рвотах промывание желудка 1% содовым раствором. При уремических припадках кровопускание (200 - 300 мл), вливание глюкозы (40 - 50 мл), спинномозговая пункция. При сильной интоксикации подкожное введение кислорода (500 - 600 мл). При сильной кровоточивости внутривенное введение плазмы, 10% раствора хлористого кальция, витамин К. Диета, как при нефрите, с насыщением витаминами. Из сердечных - камфора и кофеин (если нет азотемии). Постельный режим не менее 5 дней после полного прекращения всех клинических явлений. 

Автор: Проф. С.В. Висковский