БРЮШНОЙ ТИФ (TYPHUS ADBOMINALIS, ILEOTYPHUS)

БРЮШНОЙ ТИФ (TYPHUS ADBOMINALIS, ILEOTYPHUS)- QR

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ : - этиология, патогенез, симптомы и течение, распознавание, предсказания и профилактика

Создано:

662

Что такое БРЮШНОЙ ТИФ (TYPHUS ADBOMINALIS, ILEOTYPHUS) и как лечится ?

ответов0
Отправить

Этиология и патогенез БРЮШНОЙ ТИФ (TYPHUS ADBOMINALIS, ILEOTYPHUS)

Этиология. Возбудитель - брюшнотифозная палочка Эберта.

Эпидемиология. Человек является единственным источником заражения (резервуаром вируса). Больной брюшным тифом начинает обильно выделять возбудителя с испражнениями с конца первой или начала второй недели болезни. На 3-й неделе присоединяется бацилловыделение с мочой. Фекальное бацилловыделение сохраняется дольше: в периоде реконвалесценции иногда до 3 месяцев (временное), а в более редких случаях - на многие годы (постоянное). Бациллоносительство возможно и у лиц, перенесших легкое и своевременно не распознанное заболевание. В отличие от указанных активных бациллоносителей, длительно выделяющих большое количество возбудителей, пассивные бациллоносители (не болевшие брюшным тифом) отличаются кратковременным и не обильным бацилловыделением.

Эпидемиологическая опасность больных зависит от срока их изоляции и проведения текущей дезинфекции. Опасность бациллоносителей в значительной степени зависит от их профессионального признака (пищевики), уровня санитарного благоустройства, бытовых условий, индивидуальной культуры. Наибольшей опасности заражения подвергается ближайшее окружение бациллоносителя по быту. Ничтожно малые количества испражнений, которыми легко загрязняются руки больного или бациллоносителя при дефекации, механически переносятся руками на различные предметы и пищевые продукты.

Распространению фекальной инфекции на значительное расстояние способствуют мухи, являющиеся крупным фактором распространения брюшного тифа в периоды сезонных подъемов заболеваемости. Водный фактор может играть большую роль в появлении эпидемических вспышек. Загрязнение водоемов фекальными массами может быть длительным, систематическим (спуск нечистот, загрязнение прилегающей почвы, близкое расположение примитивной уборной) или случайным, временным (прорыв канализации, сток в водоемы талых вод при фекальном загрязнении снега). Водный фактор может оказывать и косвенное влияние на заболеваемость брюшным тифом в связи с недостаточностью водоснабжения. При инфицировании продуктов микроб попадает чаще всего и весьма благоприятные условия существования, обеспечивающие его размножение (мясные, молочные и некоторые овощные продукты). Особое значение имеют молочные продукты. Заражение молока может вызвать крупные эпидемические вспышки, отличающиеся таким же быстрым подъемом заболеваемости, как и при водных эпидемиях. Заражение пищевых продуктов происходит или через бациллоносителей, принимающих участие в любой из фаз приготовления пищи, хранения и продажи готовых изделий, или же через мух, садящихся на пищевые продукты и заражающих их, или чисто механически, или путем отрыжки и испражнений. Большое значение имеют вспышки, связанные с передвижением людских масс, Для заболевания недостаточно одного заражения; необходимо, кроме того, чтобы инфекция проникла в достаточном количестве в восприимчивый организм; уровень же восприимчивости даже для каждого отдельного индивидуума является величиной непостоянной и зависит от ряда факторов (утомление, перегревание, плохие санитарно-бытовые условия, другие заболевания, алкоголизм и т. д.). При неблагоприятных санитарных условиях постепенное нарастание концентрации бациллоносителей за счет переболевших приводит к образованию в отдельных местах эндемических очагов. 

Патогенез. В зависимости от способа заражения в человеческий организм проникает не равноценная в количественном и качественном отношении инфекция. Водная инфекция: количество микробов относительно невелико; качество - микробы значительно отклонились от основного патогенного типа; время, необходимое для анимализации и размножения микробов, велико, т. е. инкубация наибольшей продолжительности; начало заболевания медленное. Пищевая инфекция: количество микробов очень велико, качество почти не изменилось - инкубация короткая, начало бурное. Контактная инфекция занимает среднее положение и дает небольшие колебания инкубации в ту и другую сторону, в зависимости от прямого или непрямого заражения и условий сохранения брюшнотифозной палочки вне человеческого тела. В среднем инкубация может быть выражена формулой 15"+-"6, т. е. от 9 до 21 дня. При пищевых инфекциях она укорачивается до 2 - 3 дней, при водной может удлиняться до 26 - 28 дней. Брюшнотифозная палочка обладает ясно выраженным лимфотропизмом. Размножаясь в кишечнике, она немедленно фиксируется в лимфатическом аппарате кишечной стенки. Благоприятные условия для первоначального размножения она находит лишь в нижнем отрезке тонкой кишки (застой пищевых масс и снижение интенсивности пищеварения по сравнению с вышележащими отделами кишечника), почему впоследствии и патологические изменения сосредоточены главным образом в этом отделе. В ранние сроки инкубации солитарные фолликулы и пейеровы бляшки сенсибилизируются продуктами распада брюшнотифозной палочки. Дальнейший путь микроба - лимфатические сосуды брыжейки и мезентериальные лимфатические узлы, где и происходит массовое размножение палочек Эберта в периоде инкубации (первичный очаг инфекции). Из этого очага накопления микробы по лимфатическим путям через ductus thoracicus начинают проникать в кровяное русло (начало продромы). С момента, когда количество проникающих в кровь микробов достигает определенного порога, начинается общая температурная, постепенно нарастающая реакция. Бактериемия, характерная для первого периода брюшного тифа, лежит в основе генерализации инфекции с избирательным поражением лимфатического аппарата, реакции ретикуло-эндотелиальной системы (набухание печени и селезенки), образования мощного вторичного очага размножения микробов (печень) и ранней общей интоксикации. В желчных ходах печени и в желчном пузыре палочки Эберта находят элективную питательную среду и скопляются в огромных количествах. Отсюда они могут проникать в кишечный тракт вместе с желчью и вновь возвращаться в кровяное русло. С этого времени начинают параллельно протекать два основных процесса:

1) специфические изменения в кишечной стенке,

2) общая интоксикация продуктами распада брюшнотифозной палочки - эндотоксином.

Патологические изменения в кишечнике. Массовое проникновение микробов в кишечник происходит в начале 2-й недели и совпадает с началом обильного бацилловыделения. Стадия мозговидного набухания в это время сменяется аллергической некротической реакцией. Некротические струпы постепенно отторгаются (начало 3-й недели), дно язв начинает очищаться от остатков некротических масс (3-я неделя), и язвы начинают рубцеваться (4-я неделя). Мезентериальные лимфатические узлы увеличиваются очень рано, достигают величины лесного и даже грецкого ореха, и в центре их иногда образуются очаги некроза (судя по секционным материалам). С поражением кишечника тесно связано два тяжелейших осложнения - кишечное кровотечение и перфорация. Фиксировавшаяся в различных органах брюшнотифозная палочка вызывает ряд очаговых реакций со стороны этих органов. В начальном периоде это клеточные реакции. В редких случаях с первых же дней заболевания получается резко выраженная, но относительно короткая общая реакция организма на освобождающийся при распаде микробов эндотоксин, и к 8 - 9-му дню (ко времени образования антител) заболевание обрывается - абортивная форма. Обычно же фагоцитоз выражен слабо, реакция лимфатического аппарата ведет к застою лимфы, к набухлости слизистой бронхов - типичному бронхиту, к утолщению языка, к бронхо- и полиаденитам.

Интоксикация. Наибольшее значение в патогенезе брюшного тифа имеет действие эндотоксина на нервную систему, сердечную мышцу и паренхиматозные органы. Поражение коры головного мозга проявляется в нарушении сознания и бредовом состоянии; наличие этих признаков наблюдается у 80 - 85% больных. Наиболее тяжкие морфологические изменения обнаружены в слое малых и средних пирамидальных клеток коры головного мозга, в нервных клетках полосатого тела и мозгового ствола (красные ядра, сетчатая субстанция и ядра языкоглоточного и блуждающего нерва). По тяжести поражения нервных клеток вегетативных узлов первое место занимают нервные клетки узлов подвздошной кишки, второе - нервных узлов сердца, третье - солнечного сплетения и четвертое - симпатического ствола. Расстройство кровообращения связано с непосредственным действием эндотоксина на сердечную мышцу и с нарушением иннервации сердца и полостных сосудов (отливы крови в брюшную полость). Бактериемия обычно прекращается раньше, чем интоксикация, но чем тяжелее течение брюшного тифа, тем продолжительнее и напряженнее бактериемия. Ликвидация инфекции в тканях происходит путем фагоцитоза с выраженным участием лимфатического аппарата. Показателем является переход температурной реакции от типа continua к ремиттирующему амфиболическому, близкому к так называемой "железистой лихорадке". Полная стерилизация организма получается не всегда. Скопившиеся в желчном пузыре микробы могут выживать долгое время после выздоровления и выделяться вместе с желчью в кишечник, т. е. обусловливать длительное бациллоносительство.

Симптомы и течение БРЮШНОЙ ТИФ (TYPHUS ADBOMINALIS, ILEOTYPHUS)

Симптомы выступают с большой постепенностью. Во время продромального периода - общее недомогание, уменьшение аппетита, слабость, инертность, быстрая утомляемость. С началом заболевания температура постепенно нарастает, кроме случаев массивной пищевой инфекции. Высоких цифр температура достигает к 5 - 7-му дню. Головная боль с первых дней заболевания. Язык обложен белым налетом, влажный, утолщенный, с отпечатками зубов по бокам. В зеве небольшая гиперемия и набухлость миндалин. Со стороны легких явления бронхита. Живот немного вздут.Печень и селезенка увеличиваются к 3 - 4-му дню заболевания. В правой подвздошной области при пальпации продолжительное урчание и слабая болезненность. С 8 - 9-го дня на коже живота появляются розеолы; кожа, в особенности на животе, приобретает особую окраску - цвета слоновой кости; на ладонях - иктерическая окраска. Status typhosus развивается постепенно. Пульс относительно замедлен, дикротичен. Катарральные явления со стороны верхних дыхательных путей обычно отсутствуют; бронхиты, наоборот, очень часты. Заболевание чаще сопровождается запором. При появлении поноса стул специфического горохового цвета.

Течение делится на три периода:

1) период нарастания явлений (status incrementi) - 1-я неделя,

2) период расцвета заболевания (status acme) - 2-я и 3-я недели,

3) период постепенного снижения температуры (status decrementi) - 4-я неделя.

Нарастание температуры в течение первых 5 - 6 дней сменяется длительной febris continua, которая в действительности состоит из циклических температурных волн 4 - 6-дневной продолжительности, разделенных небольшими ремиссиями. Эти волны выступают яснее при 4-часовой термометрии. Суточные и цикловые колебания температуры связаны с поступлением продуктов распада возбудителя в кровь. С середины 3-й недели начинаются значительные утренние ремиссии при высоком стоянии вечерней температуры (амфиболическая стадия). Утренняя температура достигает нормы, вечерняя тоже постепенно снижается; размахи кривой уменьшаются, и температура достигает нормы. Внезапные падения температуры до нормальных и субнормальных цифр при учащении пульса, падении кровяного давления и прояснении сознания больного являются показателями начинающегося кишечного кровотечения. Центральная нервная система поражается вследствие воздействия токсина и расстройства кровоснабжения (застойная гиперемия). С середины 2-й недели начинается ночной бред и бессонница ночью при сонливости днем; затем больной бредит и днем. Совершенно неожиданно бред может принять бурные формы с попытками к бегству, выпрыгиванию из окна и т. п. Иногда в начальном периоде заболевания палочка брюшного тифа проникает через гематоэнцефалический барьер и получается картина менингита (meningotyphus), бесследно исчезающего в течение нескольких дней. При тяжелых формах брюшного тифа больной впадает в бессознательное состояние, появляются фибриллярные подергивания пальцев рук и мимических мышц. Status typhosus значительно затрудняет лечение и уход и является источником несчастных случаев при плохом уходе и отсутствии надзора. Во многих случаях брюшной тиф протекает и без бреда (дети, астеники, большинство женщин).

Расстройство кровообращения связано с дегенеративными изменениями сердечной мышцы, достигающими в тяжелых случаях степени ценкеровского перерождения. Сердечная астения начинается с более слабого правого желудочка, что ведет к застою в малом кругу и в печени. С ослаблением и расширением всего сердца наступает снижение кровяного давления и застой в центральной нервной системе и внутренних органах. Тонус сосудов понижается, вследствие чего появляется характерная для брюшного тифа дикротия. Отставание частоты пульса от уровня температуры связано с рефлекторным раздражением нервных окончаний в язвах кишечника (отсутствует у детей). Длительное учащение пульса при общем тяжелом состоянии ухудшает прогноз. Со стороны сосудов относительно часты тромбофлебит и эндартериит. Со стороны крови в первые дни и при наличии осложнений может быть лейкоцитоз, но уже с 5 - 6-го дня заболевания обычно лейкопения с нейтропенией, лимфоцитозом и анэо- зинофилией. Аппетит потерян. Жажда усилена. В тяжелых случаях саливация уменьшается, и в связи с ротовым дыханием высыхает язык и слизистая рта. При плохом уходе возможен стоматогенный паротит. Секреция желудочного сока угнетается до степени полной ахилии и лишь к концу 3-й недели сменяется гиперсекрецией. При образовании язв на баугиниевой заслонке и в толстой кишке появляются упорные поносы, ухудшающие прогноз, так как при этой форме (соlotyphus) особенно часты кишечные кровотечения и перфорации. Усиление бродильных и гнилостных процессов в кишечнике ведет к метеоризму.

Бронхиты наблюдаются почти во всех случаях.

Пневмония чаще всего развивается в связи с застойными явлениями в малом кругу (гипостатическая пневмония); локализация ее - задненижние отделы, особенно в правом легком (давление печени). Поверхностное дыхание способствует развитию мелкофокусной аспирационно-ателектатической пневмонии, возникновение которой облегчается наличием разлитого бронхита. При некротических распадах бронхиальных и перибронхиальных лимфатических узлов могут образовываться интерлобарные эмпиемы илиабсцессы в легких. При нарастающей сердечной слабости развиваетси отек легких.

К редким поражениям относятся ларингиты с образованием язв в межчерпаловидном пространстве. Количество мочи обычно уменьшено, появляются альбуминурия и цилиндрурия. Высокий удельный вес при большом количестве мочи (1 000мл) и лишь следы белка дают хороший прогноз. Низкий удельный вес при уменьшении количества мочи и значительной альбуминурии - дурной прогноз. В разгаре болезни происходит чадержка мочи в пузыре. В почечных лоханках может образоваться стойкий очаг брюшнотифозных палочек, поддерживающий их выделение мочой. Обычно оно кратковременно - в течение 3-й недели, но в отдельных случаях бывает весьма продолжительным. В отдельных случаях наблюдается развитие пиэлита. Кожа при брюшном тифе сильно страдает вследствие уменьшения притока питательных веществ с кровью и трофических расстройств. На коже, кроме розеол, могут появляться эритемы (при пищевой инфекции), а при обильных потах - потница. Появляющееся в конце брюшного тифа мелкое шелушение является показателем нарушения питания кожи. Вследствие давления на участки кожи, покрывающие костные выступы, легко образуются пролежни недели). В результате снижения сопротивляемости соединительной ткани могут образоваться абсцессы в местах подкожных инъекций.

Особые формы:

Волнообразный брюшной тиф протекаете новым нарастанием температуры: или вслед за ее падением наступает рекрудесценция (обострение), или же после 8 - 14-дневного промежутка нормальной температуры - рецидив. При многократных рецидивах или рекрудесценциях заболевание может затянуться на несколько месяцев. При рецидиве все симптомы появляются быстрее и подъем температуры круче, чем при основном заболевании. Течение рецидива обычно короче но по тяжести и осложнениям нередко тяжелее первой волны. Рецидивы происходят вследствие недостаточной выработки гуморального иммунитета и поступления в кровь новых порций микробов. Тяжелое течение рецидива наблюдается при условии сенсибилизации организма во время основного заболевания. Предсказать рецидив возможно на основании следующих признаков:

а) частый пульс после падения температуры,

б) длительность увеличения селезенки,

в) отсутствие нарастания веса больного,

г) олигурия с высоким удельным весом мочи.

Амбулаторный брюшной тиф отличается от вышеупомянутой абортивной формы (см. Патогенез) и по своему механизму, и по клиническому течению; обе формы являются иммунореактивными. При абортивной форме быстро мобилизуется общий и местный иммунитет и заболевание обрывается через 7 - 8 дней бурной температурной и общей реакции (розеолы, увеличенная селезенка). При амбулаторной форме гуморальный иммунитет имеется с начала болезни, но клеточный иммунитет кишечной стенки отсутствует; поэтому общие клинические явления выражены очень слабо (субфебрильная температура, головокружение, увеличение печени и селезенки, розеолы), но язвенный процесс в кишечнике вполне развит; нередки кишечные кровотечения и перфорации, а при внешних воздействиях, выводящих организм из неустойчивого равновесия, возможны вспышки типичного заболевания и рецидивы. Реакция Видаля положительна в ранние дни.

Детский брюшной тиф протекает значительно короче и легче, чем у взрослых. Отличие механизма: борьба с брюшнотифозной палочкой развертывается еще в мезентериальных железах путем фагоцитоза (мощность детского ретикуло-эндотелиального аппарата). Поступление микробов в кровь ничтожно, интоксикация выражена слабо, язвенный процесс в кишечнике отсутствует или очень ограничен. Клинически: температура ремиттирующего характера, сознание ясное, замедление пульса отсутствует, селезенка слабо увеличена и прощупывается позже; позднее появление или отсутствие розеол. Длительность заболевания укорачивается до 10 - 14 дней. Реакция Видаля запаздывает. Ввиду слабого развития иммунных тел часты рецидивы.

Брюшной тиф иммунизированных протекает по типу абортивного (см. выше), причем, вследствие реакции лимфатического аппарата дыхательных органов, очень часто сопровождается бронхитом и охриплостью, что позволяет смешивать его с гриппом (гриппоподобные формы).

Брюшной тиф стариков отличается тяжестью течения и высокой летальностыо. Очень часты осложнения пневмонией, тромбофлебитом и эндартериитом с гангреной. Характер течения затяжной, часты рецидивы, выздоровление медленное.

Брюшнотифозный сепсис. Относительно редкая ареактивная форма, протекающая при постоянной циркуляции микробов в крови с отсутствием местной реакции в кишечнике. Состояние больных тяжелое, сыпь обильная, часто геморрагическая, как при сыпном тифе; селезенка увеличена, мягкая, на секции - дряблая, с резкой гиперплазией пульпы. В кишечнике или отсутствие специфических для брюшного тифа изменений, или немногочисленные набухшие бляшки (позднее проявление реакции). Течение очень тяжелое; исключительно высокая летальность. 

Осложнения при брюшном тифе часто представляют большую опасность, чем основное заболевание с его тяжелой интоксикацией. Подавляющее большинство смертельных исходов зависит от осложнений. Кишечное кровотечение наступает в периоде расцвета заболевания (3-я неделя) и реже при рецидивах. Кровь в стуле (дегтеобразный стул или кофейная гуща при кровотечении в тонкой кишке и неизмененная кровь при colotyphus) появляется через 3 - 12 часов после начала кровотечения. Ранние симптомы идентичны признакам коллапса: резкое падение температуры, прояснение сознания (смена застойной гиперемии мозга анемией), ослабление пульса, падение кровяного давления, притупление перкуторного звука в илеоцекальной области. Необходимы срочные терапевтические мероприятия, так как жизнь больного в опасности.

Кишечная перфорация происходит при наличии глубоких язв на 3-й и даже 4-й неделе. Возможны механические причины перфорации (диететические погрешности, несторожная пальпация, буйство в бреду), но чаще прободение происходит вследствие глубины некротического поражения кишечной стенки. Симптомы совпадаютс ранними признаками инвагинации - резкая боль и животе (симптом кинжала), уплощение брюшных стенок (ладьеобразный живот) с резким defense справа; уменьшение, а затем и исчезновение печеночной тупости; падение температуры и кровяного давления и прояснение сознания. Если перфорация происходит медленно или закупоривается сальником, возможно самоизлечение с развитием перитонеальных спаек. В подавляющем большинстве необходимо оперативное вмешательство в первые же часы.

Тромбофлебит чаще всего развивается в v. femoralis у выхода из бедренного канала, реже - в v. saphena magna или v. poplitea - на 4-й неделе. Вначале появляется боль под пупартовой связкой и прощупываются увеличенные лимфатические узлы у наружного отверстия canalis femoralis (перифлебит), затем уплотненная стенка вены в виде болезненного тяжа. Конечность умеренно отекает, венный рисунок на ней усиливается. Предрасполагающие моменты: раннее вставание с постели, длительные прогулки вскоре после вставания. В некоторых случаях тромб развивается настолько быстро и так слабо спаивается со стенкой сосуда, что без всякой жалобы со стороны больного и при ничтожных движениях (подкладывание судна) наступает внезапная смерть от эмболии.

Эндартериит - редкое осложнение, свойственное старческому возрасту. Жалобы на сильные сверлящие боли (ишемический неврит), похолодание больной конечности, ослабление и исчезновение пульса на a. tibialis posterior и a. dorsalis pedis: на конце большого пальца появляется багрово-синеватое пятно, увеличивающееся в центральном направлении.

Паротит может быть стоматогенного и гематогенного происхождения. Первый является следствием плохого ухода за полостью рта больного; воспаление начинается с паренхимы железы. Во втором случае начинается перипаротит - воспаляются лимфатические узлы вокруг gl. parotis. Наиболее частый исход в нагноение.

Часто наблюдается холецистит - в конце заболевания или в периоде реконвалесценции. Начинается болями в правом подреберье, иррадиирующими под правую лопатку и в область грудины. Температура резко повышается - до 39 - 39,5º, появляется иктеричность склер, прощупывается выступающий из вырезки печени увеличенный, напряженный желчный пузырь сферической формы. 

Распознавание БРЮШНОЙ ТИФ (TYPHUS ADBOMINALIS, ILEOTYPHUS)

Диференцировать приходится от следующих заболеваний: от милиарного туберкулеза (см.), туберкулезного менингита, особенно у детей (см.), от сыпного тифа (см.), возвратного тифа (см.), малярии при тропической или смешанной форме с febris continua и угнетением сознания (см.), центральной пневмонии (см.), сепсиса (см.) и гриппа (см.). Эпидемиологические соображения требуют изоляции больного в течение первой недели заболевания, т. е. до появления розеол и реакции Видаля. Клинический диагноз основывается на симптомокомплексе: неуклонное нарастание температуры и всех болезненных явлений, головная боль, типичный язык, увеличение печени и селезенки, урчание. Дополнением к клиническим симптомам служат лабораторные симптомы: диазореакция, лейкопения с нейтропенией, лимфоцитозом и анэозинофилией. Особенно важны для ранней диагностики посев крови (гемокультура) и реакция Видаля. C 8 - 9-го дня болезни на коже живота появляются розеолы. Сыворотка крови с этого же времени агглютинирует брюшнотифозную палочку.

Профилактика БРЮШНОЙ ТИФ (TYPHUS ADBOMINALIS, ILEOTYPHUS)

1. Лечащий врач обязан распознать брюшной тиф в течение первых дней болезни, зарегистрировать заболевание и изолировать больного в больнице или (с разрешения эпидемиолога) на дому.

2. Соприкасавшиеся с больным пищевики карантинируются до проверки на носительство.

3. После госпитализации больного все носильное и постельное белье замачивается в 1%  растворе соды и кипятится до стирки; горшок, судно, стульчак уборной обрабатываются 5 - 10% раствором хлорной извести; посуду больного, ножи, вилки, ложки кипятят.

4. О каждом зарегистрированном больном посылается оповещение по месту его работы или учения. Жильцы квартиры и управдом также оповещаются о заболевании. Среди населения проводится санитарно-просветительная работа.

5. Выяснение источника заболевания производится путем заполнения стандартной карты эпидобследования с точными ответами по всем пунктам. В больнице и в домашней обстановке следует строго проводить текущую дезинфекцию испражнений больного двойным количеством 20% раствора хлорной извести, 5% лизола или 3% хлорамина. Выписка выздоровевших производится не ранее 12-го дня нормальной температуры (не забывать о возможности рецидива) после двукратного исследования испражнений или дуоденального содержимого на наличие бацилл.

Борьба с брюшным тифом проводится главным образом в следующих направлениях:

1. Возможно более ранняя и полная изоляция больных с явными и атипичными формами. Обязательная текущая дезинфекция испражнений и мочи (см. добавл.). Тщательное мытье рук и их обеззараживание 0,2% раствором хлорной извести. 

2. Учет резервуара вируса (бациллоносителей) проводится путем плановых обследований пищевиков на носительство (всех вновь поступающих и периодически - всех работающих на предприятиях) и повторным обследованием переболевших брюшным тифом через 3 месяца после выписки (более эффективный метод).

3. Пресечение путей распространения инфекции:

а) защита почвы и воды - устройство отхожих мест, обеззараживание и удаление нечистот, канализация;

б) снабжение населения доброкачественной водой (охрана водоисточников, регулировка мест забора воды, фильтры, хлорирование, кипячение, строгий надзор за техническими водопроводами);

в) борьба с мухами - уничтожение личинок па местах выплода (10% хлорная известь не реже 1 раза в неделю), засетчивание окон пищевых объектов, больниц, общежитий, школ, детских учреждений и т. п.;

г) уничтожение окрыленных мух (ядовитая и липкая бумага, 1% раствор формалина, мухоловки). На защиту от мух как больных, так и их испражнений, мочи и грязного белья должно быть обращено особое внимание. Пищевые продукты следует хранить под сетками в застекленных витринах, в шкафах. В больничных отделениях ничто не должно привлекать мух; особенно надо следить за герметизацией пищевых отбросов;

д) борьба с фекальным загрязнением - снабжение достаточным количеством воды, коллективные прачечные, пропаганда чистых рук и простейших методов их обеззараживания (0,2% раствор хлорной извести);

е) санитарный и общественный надзор за пищевыми объектами (бойни, мясокомбинаты, сливные молочные пункты, фабрики-кухни, пищевые предприятия, торговые точки, киоски с прохладительными напитками).

4. Специфическая профилактика при правильной ее организации приводит к резкому снижению заболеваемости. Указания о времени проведения прививок, о масштабах охвата населения и о выборе препарата даются руководящими органами здравоохранения и соответствии с эпидемиологической обстановкой, имея в виду не только тифо-паратифозные, но и некоторые другие инфекции (применение поливалентных препаратов). Наиболее удобным временем для производства плановых прививок является апрель - май (расчет на сохранение иммунитета на весь период сезонного подъема). Охват прививками должен быть достаточно широким; большое значение приобретает охват детских возрастов, особенно при применении комбинированных тифознодизентерийных вакцин. Обилие вполне эффективных поливалентных вакцин ограничивает применение одной только тифо-паратифозной тривакцины; выгоднее применять комбинации: тифо-паратифозная тривакцина+столбнячный анатоксин (см, Столбняк), пентавакцина (тиф, паратифы А и В, дизентерия Шига и Флекснера; дизентерийные компоненты в виде анавакцины - см. Дизентерия); возможны комбинации и с холерной вакциной. Прививки, как правило, проводятся троекратные с перерывом в 10 дней; обычные дозы 0,5 - 1,0 - 1,0. Каждая вакцина снабжается наставлением по ее применению с указанием входящих в нее компонентов, дозировки, интервалов между прививками, наименованием изготовлявшего ее института, серии и срока изготовления. Сведения эти необходимо фиксировать в документации прививок для правильного учета реактивности и эффективности препарата. Очень удобна поливакцина НИИСИ, содержащая семь антигенов: тифозный, паратифозные А и Б, холерный, дизентерийные Шига и Флекснера и столбнячный анатоксин. В отличие от корпускулярных вакцин поливакцина НИИСИ состоит из полных антигенов, адсорбированных фосфатом кальция. Препарат сильно мутный с легко образующимся осадком; необходимо постоянное взбалтывание даже в шприце. Препарат всасывается медленно и длительно (депо), что дает возможность достигать иммунитета при однократной инъекции; доза 2 мл. При производстве прививок необходимо следить за местными и общими реакциями и производить их учет. Прививкам должен предшествовать медицинский осмотр лиц, подлежащих иммунизации, и устранение от прививок при наличии противопоказаний. Прививки противопоказаны:

а) лихорадящим и инфекционным больным до их полного выздоровления;

б) больным нефритом;

в) туберкулезным с активными формами по заключению тубдиспансеров;

г) лицам с пороками сердца в периоде декомпенсации;

д) беременным и кормящим в пределах декретного отпуска. При иммунизации маляриков необходимо учитывать провоцирующее действие прививок (назначать противорецидивное лечение) (см. Малярия). 

Лечение.

Специфическая терапия до сих пор ограничивается отдельными попытками, не получившими общего признания. Серотерапия не применяется; использование сыворотки крови реконвалесцентов наталкивается на практические препятствия (дозы до 300 - 400 мл сыворотки).

Вакцинотерапия: а) подкожная не дает эффекта;

б) внутривенная - 15 - 30 млн. микробных тел+сыворотка реконвалесцентов, однократное введение; реакция очень бурная с явлениями шока; описаны единичные смертельные исходы;

в) пероральная - таблетками по Безредка или жидкой вакциной - метод мало действенный, но безопасный;

г) внутрикожный по Алисову - вакцина вводится в толщу кожи передней поверхности предплечья в нарастающих дозах, начиная с 0,1 мл; с каждым последующим увеличением дозы количество инъекций также увеличивается (пользоваться хорошо проверенным туберкулиновым шприцем); метод безопасный; по данным автора и его сотрудников, он укорачивает длительность болезни, особенно при раннем начале лечения.

Фаготерапия при раннем ее применении облегчает и укорачивает течение болезни; необходимо повторно (5 - 6 дней подряд) применять большие дозы (не менее 50 мл) per os для воздействия на содержимое кишечника и на первичный очаг инфекции в мезентериальных лимфатических узлах и одновременно такую же дозу внутримышечно для воздействия на вторичьые очаги инфекции в органах. Внутривенное введение обычных бульонных препаратов фага сопряжено с опасностью шока; возможно осторожное применение препаратов на изотоническом растворе (очень медленное введение 10 - 15 мл подогретого до 38º препарата). Ненадежность методов специфического лечения ставит перед лечащим врачом сложную задачу - обеспечить организму больного наиболее благоприятные условия для борьбы с инфекцией.

Гемотерапия как метод, повышающий реактивные способности организма, рекомендована Н. И. Рагоза (по 50 - 100 мл крови донора внутримышечно 5 - 6 дней подряд). В ранние дни болезни может оказать пользу аутогемотерапия (5 - 10 мл). Самым важным в терапии является уход, гидротерапия, диететика и симптоматическое лечение, направленные к облегчению общего состояния, регулированию кровообращения и предупреждению осложнений.

Уход. Мягкая постель, резиновый круг под таз, каждые 1 - 2 часа поворачивание с боку на бок. Чистка языка, полоскание или промывание рта из баллона после каждой еды. Смазывание губ But. Cacao, языка - глицерином. Растирание кожи в местах давления камфорным спиртом. На голову лед на 1 час с получасовым перерывом (не переохлаждать); при расширении сердца - лед на полчаса на область сердца с часовым перерывом (переносить с головы на сердце). Чаще питье из поильника по нескольку глотков - домашний лимонад, слабый морс, боржоми, нарзан. Следить за деятельностью кишечника; при запорах - клизмы, при метеоризме - газоотводная трубка, внутрь - салол, уротропин, бензонафтол. При задержке мочи - грелка на низ живота и лишь в крайнем случае - катетеризация. При похолодании ног - грелка. При высоких температурах осторожно жаропонижающее (не аспирин) - пирамидон. За бредящими больными следить; мягкие боковики на кровать, и верхних этажах отодвигать койку от окна, неотлучным индивидуальный уход; обратить внимание на количество вводимой камфоры (сократить), назначить малые дозы люминала на ночь.

Диететика. Кормление производится каждые 3 - 4 часа понемногу; после еды - дача натурального желудочного сока или соляной кислоты с пепсином. Расчет диеты - не менее 50 калорий на 1 кг веса, в среднем около 3 000 калорий. В дневной рацион входит: молоко - 700 - 1 000 мл, сливки - 250 мл (свежие или сбитые), масло сливочное - 50 г, сахар - не меньше 50 г, сушеный белый хлеб - 100 г. Витамины: ягодный, морковный или капустный сок, натуральный виноградный сок, яблочное пюре, апельсиновый, мандариновый соки, витаминный клюквенный кисель. Блюда: бульон мясной, куриный, уха, вегетарианские супы из протертых овощей со сметаной или яичным желтком, желе из рыбного или телячьего заливного, отварные куриные или рыбные (сиг. судак) фрикадельки, омлет, паштеты из печенки, мозги, овощные пюре, цветная капуста, протертые каши с фруктовыми сиропами и сладкой яичной подливкой, кремы, мусы, фруктовые пюре, фруктовое желе, мороженое. При столь обширном ассортименте можно составить разнообразное меню из высокоценных и легко усваиваемых в верхнем отделе кишечника блюд. Если больной без сознания, для предотвращения ацидоза и улучшения питания сердечной мышцы - внутривенно или в капельных клизмах 25% раствор глюкозы - 20 - 40 мл с одновременным введением в кожу 1 - 2 единиц инсулина. Систематическое введение, наряду с раствором глюкозы, 200 - 300 мг аскорбиновой кислоты (обязательно).

Лекарственная терапия применяется лишь при прямых показаниях (избегать множественности назначений). При расширении сердца - камфора, стрихнин, кофеин; при остром падении сердечной деятельности - строфантин 0,0005 внутривенно с глюкозой (избегать массивных вливаний). При пневмонии, в зависимости от микрофлоры, сульфаниламидные препараты (пневмококк) или пенициллин (стрептококк); аутогемогерапия (5 мл) повторно 2 - 3 дня подряд, камфора, банки или горчичные обертывания. При остром расширении правого желудочка и предсердия с угрозой отека легких - крово-пускание. При кишечном кровотечении - полный покой, под голову только маленькая подушечка, приподнять ножной конец кровати, связать ноги полотенцем, над животом подвесить мешок со льдом, голодная диета. Для сокращения полостных сосудов - стрихнин под кожу, адреналин внутримышечно, эрготин. Для повышения свертываемости крови - хлористый кальций, хлористый натрий внутривенно, плазма человеческой крови или свежая лошадиная сыворотка внутримышечно. Для расслабления перистальтики - атропин (не опий). Если потеря крови велика, то переливание крови (200 мл). При начинающейся перфорации (крик больного) - немедленно под кожу атропин (расслабление спазма) и пантопон (устранение болевого рефлекса); систематическое применение пенициллина. Режим больного, как при кровотечении. Вопрос о хирургическом вмешательстве необходимо решить в течение 5 - 6 часов. При тромбофлебите - положение на спине, иммобилизация и возвышенное положение конечности (лубки, валики из одеял, шина). При тромбозе артерии - болеутоляющие (омнопон), постоянное согревание периферической части конечности. При быстро прогрессирующей гангрене - ампутация.

Прочие осложнения лечатся по обычным правилам.

Автор: Проф. С.В. Висковский